路易体痴呆患者胆碱酯酶抑制剂的处方模式与预测因素：一项基于美国大样本的20年回顾性研究

这篇综述通过分析美国TriNetX数据库中20,643例路易体痴呆(DLB)患者的处方数据，揭示了胆碱酯酶抑制剂(ChEI)在DLB治疗中的实际应用现状。研究发现尽管临床证据充分，ChEI处方率仅51.9%，且存在显著的种族差异（西班牙裔OR=1.36 vs 黑人OR=0.80）和地域差异（中西部OR=1.93）。多奈哌齐(donepezil)占处方总量的76.9%，但中位用药时长仅13.4个月，凸显DLB治疗领域的用药不足与持续性挑战。

　　

研究背景

路易体痴呆(DLB)作为仅次于阿尔茨海默病(AD)的第二常见神经退行性痴呆，每年造成21,378-29,174美元/人的医疗负担。其核心临床特征包括帕金森综合征、视幻觉、快速眼动睡眠行为障碍(RBD)和认知波动。病理学基础在于基底前脑胆碱能神经元（特别是Meynert基底核Ch4）的显著退化，该病变程度甚至超过AD患者。胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)通过抑制乙酰胆碱降解改善突触间隙神经递质浓度，成为DLB症状管理的基石疗法。

研究方法

研究团队从TriNetX医疗数据库中筛选2004-2024年间45-90岁的20,643例DLB患者（ICD-10代码G31.83），排除单次诊断记录以提高诊断准确性。通过RxNorm和NDC代码提取多奈哌齐、卡巴拉汀(rivastigmine)、加兰他敏(galantamine)和美金刚(memantine)的处方数据，采用多因素logistic回归分析人口统计学因素与处方率的关联。

关键发现

1. 总体处方率不足：仅51.9%患者曾接受ChEI治疗，其中82.8%在DLB确诊前已被诊断为其他认知障碍（64.4%为未分类痴呆）。

2. 用药持续性短板：中位处方时长13.4个月(IQR:1.1-32.9)，63.5%患者用药超过6个月。多奈哌齐占据主导地位（76.9%），其次是卡巴拉汀透皮剂（占该药处方的56.1%）和口服剂（合计35.6%），加兰他敏仅占3.9%。

3. 人口学差异显著：

   • 西班牙裔患者处方概率升高36%(95%CI:1.15-1.59)

   • 黑人患者处方概率降低20%(95%CI:0.71-0.91)

   • 中西部地区处方率近乎翻倍(OR=1.93)

4. 时间趋势：2004-2014年处方率43.8%，2014年后升至约53%，线性回归显示年增长率0.82%(P=0.002)。

临床启示

尽管多奈哌齐在DLB中显示出改善认知波动和幻觉的额外获益，实际临床应用仍存在三大矛盾：

1. 证据-实践鸿沟：即便在2020年后确诊的患者中，仍有47.2%未接受指南推荐疗法

2. 种族医疗差异：处方不平等现象与既往痴呆治疗研究一致，可能反映医疗可及性或临床认知偏差

3. 药物选择惯性：多奈哌齐的先发优势（1996年FDA批准）明显，而卡巴拉汀虽对日常生活能力改善显著却未能突破市场壁垒

未来方向

研究强调需开展ChEIs头对头比较试验（类似AD领域的Donepezil-Rivastigmine研究），并开发针对基层医生的决策支持工具。特别值得注意的是，美金刚虽缺乏明确证据支持，仍有20.1%的处方率且34.2%与ChEIs联用，提示临床对谷氨酸能调节机制的探索需求。

局限性

数据未包含用药依从性和不良反应信息，且38.4%病例缺乏死亡时间记录。区域差异可能受TriNetX网络外就诊影响，但20年跨度的样本仍为DLB治疗现状提供了最具代表性的全景描绘。