“通往成功的路径协会”与“传统医疗保险受益人的生活质量提升计划”联合启动

《Health Services Research》：Association of Pathways to Success Launch With Quality inBeneficiaries With Traditional Medicare

MedCare实施“Pathways to Success”计划后，通过差分差分模型分析2018-2020年Medicare数据，发现CHF住院率和急诊访问在ACO组与对照组差异不显著，但30天再入院率在ACO组上升0.61%（p=0.002）。该研究揭示了引入两方风险后，部分质量指标未获改善，且可能因ACO参与者结构变化及资源限制导致结果。

　　这项研究围绕美国医疗保险（Medicare）的“成功路径”（Pathways to Success）计划展开，旨在评估该计划对参与该计划的“问责护理组织”（Accountable Care Organizations, ACOs）所照护的受益人（即患者）在医疗质量方面的关联性。该计划于2019年实施，其核心目标是通过引入双向风险模型，提高ACOs在医疗质量上的表现。然而，研究结果显示，这一计划在某些质量指标上并未带来显著改善，反而在某些方面产生了轻微的负面影响。

研究背景显示，ACOs是医疗质量改进的重要组成部分，通过与医疗保险机构合作，致力于提高患者护理质量并控制医疗成本。在2019年之前，ACOs主要参与“仅向上收益”（upside-only）模式，这意味着他们如果在医疗支出上低于预定标准，不会受到任何惩罚，但有机会获得收益。然而，这种模式并未充分激励ACOs关注风险控制，导致其在医疗质量上的提升有限。因此，Medicare决定在2018年底推出“成功路径”计划，将原有的四个模式合并为两个，迫使之前仅向上收益的ACOs迅速转向双向风险模型，同时要求已存在双向风险的ACOs承担更大的财务责任。这一政策的目的是让更多的ACOs参与风险分担，从而促进医疗质量的进一步提升。

为了评估这一政策的影响，研究者采用了一种回顾性队列研究设计，结合了2018至2020年的全国性Medicare数据。研究样本涵盖了810,070个受益人季度（即每个患者在一年中被分到一个季度的医疗数据）以及813,855个未被任何ACO管理的对照组。研究重点分析了两种质量指标：一是“ACO关注的质量指标”，包括因心力衰竭（Congestive Heart Failure, CHF）而入院的频率；二是“非ACO关注的质量指标”，如因CHF而前往急诊科但未住院的次数。此外，研究还关注了“观察性住院”（observation stays）这一质量指标，它代表了一种非目标性但与医疗协调相关的质量衡量方式。

研究结果显示，在“成功路径”实施后的前三个月里，ACO与对照组在CHF相关的入院率和急诊科访问率上没有显著差异。然而，ACO在30天内因任何原因导致的非计划性再入院率（即30天所有原因再入院率）出现了轻微但显著的上升。这一变化表明，尽管“成功路径”计划试图通过引入双向风险机制来激励ACOs在质量改进方面做出更多努力，但在某些关键指标上，这一政策并未带来预期的改善。值得注意的是，这一质量指标正是“成功路径”计划的核心关注点之一，因此它的变化可能对评估该计划的成效具有重要意义。

研究者还对“观察性住院”进行了分析，发现这一指标的变化相对较小，没有显示出明显的改善或恶化。这表明，尽管“成功路径”计划可能促使ACOs在某些质量指标上做出调整，但其对医疗协调方面的效果并不显著。这种结果可能与ACOs在实施过程中所面临的挑战有关，包括如何在不显著提高质量的情况下适应新的风险承担模式，以及如何在复杂的服务环境中协调不同类型的医疗资源。

研究中还提到，由于“成功路径”计划的实施时间较短，仅在一年内要求ACOs转向双向风险模型，这可能不足以让ACOs充分调整其运营模式以适应新的要求。此外，研究者指出，ACOs在实施该计划后，一些表现优异的组织选择退出，而一些新加入的组织则可能缺乏足够的资源来有效提升医疗质量。这些因素可能影响了研究结果，使得ACOs在某些质量指标上的表现未能显著优于对照组。

研究还强调了在分析过程中使用的统计方法，包括差分法（difference-in-differences）和逆概率加权（inverse probability weighting）等，以确保结果的准确性和可靠性。这些方法帮助研究者控制了潜在的混杂因素，如患者的基本特征、疾病复杂程度、医疗环境的差异等，从而更清晰地识别出“成功路径”对质量的影响。同时，研究者还进行了多种敏感性分析，以检验主要发现是否具有稳健性。结果显示，即使在不同的时间划分、模型设定和变量定义下，30天所有原因再入院率的增加依然保持一致，说明这一变化具有一定的普遍性。

此外，研究者指出，ACOs在实施“成功路径”计划后的参与度发生了变化。部分表现优异的ACOs退出了该计划，而一些以安全网医疗（safety-net providers）为主的ACOs则选择加入或维持参与。这种变化可能影响了整体质量趋势，因为安全网医疗机构通常面临更多的资源限制，难以在短时间内实现显著的质量提升。同时，这些机构的加入也可能使得整体医疗质量的提升更加困难，因为它们在某些质量指标上的表现可能不如传统ACOs。

研究还提到，虽然“成功路径”计划在某些方面没有带来预期的质量改善，但其对ACOs的结构和参与模式产生了深远的影响。这种影响可能体现在ACOs的运营策略、资源分配以及对患者护理方式的调整上。然而，这些变化是否能转化为长期的质量改善，仍需进一步的研究和观察。

总的来说，这项研究揭示了“成功路径”计划在实施初期对医疗质量的影响。尽管在某些指标上出现了小幅的负面变化，但研究者认为这些结果并不足以否定该计划的整体价值。相反，他们强调，政策的长期效果可能需要更长时间的跟踪和评估，尤其是在疫情对医疗系统造成冲击的背景下。因此，未来的研究应继续关注“成功路径”计划在不同时间阶段对医疗质量的持续影响，以及其在不同医疗环境中所面临的挑战和机遇。