延迟长效抗逆转录病毒疗法对持续病毒血症HIV患者的临床后果：美国实施策略的成本与效益分析

针对美国HIV持续病毒血症患者口服抗逆转录病毒疗法(ART)依从性差的难题，麻省总医院团队通过微模拟模型评估长效卡博特韦/利匹韦林(CAB/RPV)不同实施策略的临床影响。研究发现，立即全面推广CAB/RPV可使5年病毒抑制人年增加26,830，减少3,980例死亡，而等待随机试验结果将导致每年额外800例死亡。该研究为优化HIV治疗指南提供了紧迫性证据。

　　

在全球HIV防治取得显著进展的背景下，仍有约35%的美国确诊患者未能实现病毒学抑制。这些持续病毒血症(PWH)患者往往面临住房不稳定、精神疾病和药物滥用等多重挑战，导致口服抗逆转录病毒疗法(ART)依从性差。尽管长效注射剂卡博特韦/利匹韦林(CAB/RPV)已被证明能显著提高这类人群的病毒抑制率，但美国指南仍限制其使用，等待更"高级别证据"的随机对照试验结果。这一保守立场引发了关于"证据等级与生命拯救孰轻孰重"的伦理争议。

针对这一临床困境，麻省总医院医学实践评估中心联合哈佛医学院等机构的研究团队开展了一项开创性研究。通过CEPAC微模拟模型，研究人员量化了不同CAB/RPV实施策略对33,600例CD4₊计数均值150cells/μL的持续病毒血症患者的5年影响。研究结果发表在《Clinical Infectious Diseases》上，为政策制定提供了数据驱动的决策依据。

研究采用三项关键技术方法：1)基于Ward 86诊所队列数据校准的CEPAC微模拟模型；2)比较四种实施场景（现状实践、即时/延迟全面实施、试验后实施、即时部分实施）；3)纳入真实世界参数（6个月病毒抑制率：口服ART 23% vs CAB/RPV 65%；12个月脱失率：82% vs 22%）。

研究结果呈现四大关键发现：

Immediate and Delayed complete implementation

模型显示，立即全面实施CAB/RPV可使5年病毒抑制人年(VSPY)增加75%（从35,810增至62,640），死亡减少22.5%（3,980例）。而每延迟1年实施，将损失5,370 VSPY并增加800例死亡。这一结果凸显了"等待证据"的潜在生命代价。

Post-trial implementation

对比两种试验设计，1年单臂试验后以5%/年速度推广，比3年随机试验后15%/年推广更优（多增加410 VSPY，少60例死亡）。值得注意的是，即使保守的3%/年即时推广策略，其效益也优于等待单臂试验结果。

Immediate incomplete implementation

模型证实，仅需5%/年的CAB/RPV推广速度，即可在5年内获得3,050额外VSPY，相当于避免530例死亡。这一"渐进式"策略为资源有限地区提供了可行方案。

Sensitivity analysis

单因素分析显示，护理脱失率是影响结局的最关键参数。即使在最悲观情境下（CAB耐药风险翻倍、PI方案再抑制率减半），立即实施CAB/RPV仍能带来18%的死亡降低。

研究结论深刻指出：在现有证据等级与临床需求间存在"价值错配"。对于CD4₊计数低于150cells/μL的高危人群，等待随机试验完成的3年间将导致2,700例本可避免的死亡。这一发现挑战了传统循证医学范式，主张在加强支持服务(ISS)的前提下，应即刻扩大CAB/RPV用于持续病毒血症患者，而非等待"完美证据"。

该研究的政策意义尤为突出：首先，为FDA扩展CAB/RPV适应症提供了量化依据；其次，揭示了单臂试验在公共卫生危机中的独特价值；最后，建立了"实施损失"评估框架，为其他长效疗法的准入决策提供参考。随着Lenacapavir等新一代长效制剂研发，这项研究也为HIV治疗模式的范式转变奠定了方法论基础。