乳酸杆菌血流感染与血管内感染：一项百例患者的临床特征与预后分析

针对乳酸杆菌(Lactobacillus)在血流感染中的临床意义争议，麻省总医院团队开展了一项22年回顾性研究。通过分析100例患者数据发现，29%存在可能或明确的心内膜炎，注射吸毒(RR 13.47)和心内装置(RR 8.57)是主要风险因素。研究证实乳酸杆菌不应被简单视为污染物，其90天死亡率达22%，为临床决策提供了重要循证依据。

　　

在益生菌大行其道的今天，乳酸杆菌(Lactobacillus)作为胃肠道和阴道的常驻菌群，常被赋予"健康守护者"的形象。然而鲜为人知的是，这些革兰阳性兼性厌氧杆菌偶尔会"倒戈相向"，引发严重的血流感染和心内膜炎。临床微生物实验室常将其视为血培养污染源，特别是在单次血培养阳性时。但越来越多的案例报告显示，乳酸杆菌可能造成真实的临床感染，尤其在免疫抑制、中心静脉置管和胃肠道疾病患者中。这种认知矛盾使临床医生面临诊断困境：何时该认真对待血培养中的乳酸杆菌？

更复杂的问题在于治疗选择。乳酸杆菌属包含300多个物种，其抗菌药物敏感性(AST)存在显著种间差异。虽然CLSI M45指南提供了药敏折点，但常规自动化药敏系统如VITEK 2无法检测乳酸杆菌。临床常用的万古霉素对其往往无效，而青霉素类药物的最佳疗程尚不明确。随着美国免疫抑制人群的持续增长，以及注射吸毒相关感染的新趋势，乳酸杆菌感染的临床管理亟待循证指导。

为解答这些关键问题，麻省总医院(Massachusetts General Hospital)的研究团队开展了一项跨越22年的回顾性队列研究。研究人员通过Mass General Brigham医疗系统的电子病历数据库，筛选出331例乳酸杆菌血流感染和/或血管内感染患者，最终纳入100例进行主要分析。研究采用改良Duke标准评估心内膜炎风险，并通过肉汤微量稀释法测定68株菌株的抗菌药物敏感性。论文发表在《Open Forum Infectious Diseases》期刊。

研究团队采用的主要方法包括：1)通过医疗系统数据库筛选2000-2022年间所有血培养和血管内培养阳性病例；2)应用严格的血培养污染(BCC)定义排除单次阳性病例；3)采用CLSI M45指南进行抗菌药物敏感性测试；4)使用改良Duke标准评估心内膜炎可能性；5)通过多变量分析确定临床结局的预测因素。

研究结果揭示了一系列重要发现：

患者特征与风险因素

在100例纳入患者中，中位年龄58岁，47%为女性。免疫抑制状态(37%)、留置导管(64%)和血管内装置(32%)是常见基础条件。值得注意的是，13%患者有注射吸毒史，这一比例显著高于既往报道。年龄较轻(中位45岁)和注射吸毒史(RR 13.47)与心内膜炎显著相关。

微生物学特征

71%患者在≥2套血培养中检出乳酸杆菌，43%为多微生物感染。所有测试菌株对青霉素、氨苄西林和克林霉素均敏感，但对万古霉素耐药率高达97%，对美罗培南耐药率达83%。

临床管理与结局

29%患者符合可能或明确心内膜炎标准，其中10%接受了心脏手术。90天全因死亡率为22%，1年死亡率达39%。值得注意的是，68%接受靶向治疗的患者疗程<6周。

这项研究提供了关于乳酸杆菌血流感染的多方面洞见。首先，它挑战了将血培养中乳酸杆菌简单视为污染物的传统观念——近三分之一患者存在血管内感染证据。其次，研究首次系统评估了注射吸毒这一新兴风险因素，其与心内膜炎的强相关性(RR 13.47)为高风险人群识别提供了依据。再者，详实的药敏数据为临床治疗选择提供了指导，特别是验证了β-内酰胺类药物的可靠性。

研究的临床意义尤为突出。高死亡率(22%在90天内)提示乳酸杆菌感染绝非良性过程，尤其在老年和免疫抑制人群中。而多微生物感染的高发生率(43%)提醒临床医生需警惕混合感染可能。对于心内膜炎管理，研究数据支持对高风险患者(如注射吸毒者或心内装置携带者)进行积极评估和治疗。

该研究的局限性包括回顾性设计导致的资料不全，以及多数菌株未鉴定到种水平。未来研究可前瞻性收集数据，并结合分子分型明确致病菌株特征。此外，靶向治疗对预后的影响仍需更大样本验证。

Christopher V Radcliffe等学者的这项工作，为临床医生处理乳酸杆菌血流感染提供了重要决策依据。它强调应结合患者风险因素和临床表现来解读微生物学结果，避免低估这一"友好"细菌的致病潜力。随着益生菌使用的普及和免疫抑制人群的扩大，这项研究对感染病诊疗实践具有深远的指导价值。