制定另一目标还是追寻不同梦想——心理健康预先护理计划使用者体验的混合方法研究

这篇综述通过混合方法研究（mixed method）探讨了澳大利亚维多利亚州《心理健康法案（2014）》框架下预先声明（AS）的实际应用效果。研究结合59份问卷和4例深度访谈，揭示了AS在强制治疗情境中面临的三大矛盾：文件未被阅读（38.9%）、临床团队认知不足（91%依从率但存在解释缺失），以及护士主导的倡导（44.6%沟通率）对患者自主权（self-determination）的关键作用。

　　

方法学创新与理论框架

研究采用女性主义立场理论（Feminist Standpoint Theory）作为方法论基础，强调边缘化群体（精神健康服务使用者）的认知优势。通过16项问卷设计和半结构化访谈（3个核心问题+6个子问题），捕捉了AS在临床实践中的真实效能。

核心发现：四大矛盾主题

1. 未被阅读的文件

   39%受访者遭遇AS定位困难，部分案例显示AS虽存在于档案系统，但临床团队未主动调取。典型引述："我问他们是否读过AS，她却不知道有这个文件"（IP#2）。

2. 有效与无效的悖论

   91%问卷反馈AS被遵循，但访谈揭示两极分化：

   • 成功案例：患者通过AS拒绝电休克治疗（ECT）并转院（IP#1）

   • 失效案例："这文件还不如一张废纸"（IP#2），医生擅自调整药物剂量至需报告交管部门

3. 倡导的双重路径

   • 专业倡导：独立心理健康倡导组织（IMHA）介入促使临床团队重新评估

   • 临床倡导：护士通过"预谈判策略"协助患者修改诉求，如将喹硫平（Seroquel）剂量从拒绝转为低剂量接受（IP#3）

4. 期望值动态调整

   患者对AS效用的认知随经历演变：三次入院被忽视者初期否定价值，直至某次护士主动讨论AS内容后改变观点（IP#3）。

临床实践启示

• 系统缺陷：法案未规定AS存储标准，导致22例（37.3%）无法定位

• 角色重构：护士被42%受访者评为"最有帮助"，其持续在场（24/7）特性支持即时决策协商

• 人权教育缺口：患者强烈要求精神科医生接受CRPD（联合国《残疾人权利公约》）培训

立法与技术建议

1. 流程优化：在入院流程图中嵌入AS核查节点

2. 教育干预：将AS应用纳入澳大利亚护理委员会（NMBA）继续教育必修模块

3. 法律强化：参照IP#4建议，修订法案要求医生书面解释AS偏离原因

理论贡献

研究验证了立场理论的三个核心主张：

1. 知识的社会情境性（如AS价值取决于临床团队认知）

2. 边缘群体的认知特权（患者能识别系统盲点）

3. 权力关系研究应始于弱势群体（消费者视角揭示制度性障碍）

未解问题

27份无AS问卷数据（将另文发表）可能揭示更复杂的采纳障碍，暗示当前3.18%使用率（2020-21年数据）背后存在结构性阻力。