综述：子宫内膜异位症慢性盆腔疼痛治疗方案的回顾

这篇综述系统回顾了子宫内膜异位症相关慢性盆腔疼痛（CPP）的多学科管理策略，重点探讨了从保守治疗（如盆底物理疗法PFPT、认知行为疗法CBT）到介入性治疗（如筋膜平面阻滞、交感神经丛阻滞）的创新应用。文章特别强调针对难治性病例的区域麻醉技术（如TAP/QL阻滞）和神经调控（DRG刺激）的转化潜力，并提出了基于疼痛定位的决策树算法，为临床医生提供了个体化治疗框架。

　　

子宫内膜异位症与慢性盆腔疼痛的复杂关系

子宫内膜异位症是一种雌激素依赖的慢性炎症性疾病，其特征是子宫内膜样组织在子宫外生长。这些异位病灶可出现在盆腔器官（如卵巢、输卵管）甚至远隔部位（如膈肌、胸膜），通过周期性出血和炎症反应导致纤维化与粘连。约6-10%育龄女性受累，而在慢性盆腔疼痛患者中占比高达40-60%。值得注意的是，疼痛程度与疾病严重度常不匹配，部分轻度患者可能经历剧烈疼痛，而晚期患者反而可能无症状。

疼痛机制的多维解析

CPP的发生涉及多种机制：

1. 外周敏化：病灶分泌的促炎因子（如IL-6、TNF-α）激活周围伤害性感受器；

2. 神经浸润：深部浸润型病灶可包裹盆腔神经引发神经病理性疼痛；

3. 中枢敏化：41.4%患者存在中枢疼痛处理系统功能异常；

4. 盆底肌功能障碍：肌肉痉挛和触发点形成进一步加剧疼痛。

阶梯式治疗策略

保守治疗

• 盆底物理疗法（PFPT）：通过手法松解、生物反馈等技术改善肌筋膜高张力，60%患者报告显著疼痛缓解。

• 认知行为疗法（CBT）：针对疼痛相关心理共病（如焦虑、抑郁），可改善生活质量评分。

药物干预

• 激素治疗：一线方案包括连续给药的复合口服避孕药（COCs）和孕激素（如左炔诺孕酮宫内系统），重度病例可选用GnRH激动剂（如亮丙瑞林）联合反向添加疗法。

• 神经肌肉调节：阴道内应用地西泮或巴氯芬可缓解局部痉挛，而局部利多卡因能降低性交痛。

手术与介入治疗

腹腔镜病灶切除术虽为金标准，但15-50%患者在术后2年内疼痛复发。对于难治性病例：

• 筋膜平面阻滞：

  • 腹横肌平面阻滞（TAP）：覆盖T₆-L₁皮节，50%患者疼痛改善持续约108天；

  • 腰方肌阻滞（QL）：额外提供内脏镇痛，联合髂腹下神经阻滞对子宫内膜异位症CPP有效。

• 交感神经丛阻滞：

  • 上腹下丛（SHP）阻滞：通过L₅-S₁水平注射缓解内脏痛；

  • 奇神经节阻滞：适用于会阴区顽固性疼痛。

• 神经调控：骶神经或背根神经节（DRG）刺激可使阿片类药物用量减少50%以上。

精准化治疗决策

根据疼痛特征选择干预方式：

• 体表痛（锐痛、定位明确）：优先考虑TAP/QL阻滞或触发点注射；

• 内脏痛（钝痛、弥漫性）：选择SHP/IHP阻滞；

• 会阴痛： pudendal神经阻滞或奇神经节调制。

该领域未来需更多高质量RCT验证介入技术的长期效益，同时探索超声引导下新型阻滞术式的标准化操作流程。多学科协作模式仍是优化CPP管理的核心方向。