肝硬化合并静脉曲张出血患者急性肺栓塞的成功管理：病例报告与个体化治疗策略

推荐：本研究报道一例59岁肝硬化合并静脉曲张出血及急性肺栓塞(PE)患者的个体化治疗。通过低分子肝素(nadroparin)抗凝联合经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)，在Child-Pugh A级患者中实现栓塞消退且无再出血，为肝硬化合并血栓性疾病提供了创新性治疗范式。

　　

在肝硬化患者的临床管理中，门静脉高压导致的静脉曲张出血与凝血功能异常构成了治疗矛盾的典型困境。传统观点认为肝硬化患者存在出血倾向，但近年研究发现其凝血系统处于"再平衡"状态——尽管凝血因子II、V、VII等减少，但血管性血友病因子(VWF)升高且抗凝血蛋白C/S降低，反而形成局部高凝状态。这种特殊病理生理机制使得肝硬化患者静脉血栓栓塞(VTE)发生率较普通人群更高(3.7% vs 1.8%)，而急性肺栓塞(PE)更会显著恶化临床预后。当PE遇上近期静脉曲张出血时，抗凝治疗的出血风险与血栓进展风险形成临床决策的"两难境地"，目前尚缺乏权威指南指导。

电子科技大学医学院附属医院的研究团队在《Journal of Radiation Research and Applied Sciences》发表了一项突破性病例研究。该团队报道了一例59岁男性乙肝肝硬化患者，在出现10天黑便和5天呕血后，又突发心室颤动并确诊双侧多肺叶PE的复杂病例。通过YEARS算法结合D-二聚体(53.13 mg/L)和纤维蛋白降解产物(FDP 128.4 mg/L)检测确诊PE后，研究团队创新性地采用"先抗凝后TIPS"的序贯策略：先以减量nadroparin(4100 IU q12h)联合门脉降压药物(生长抑素+特利加压素)进行8天抗凝，待CTA确认栓子消退后实施TIPS手术，最后过渡为利伐沙班(rivaroxaban)口服抗凝3个月。

关键技术方法包括：1) 采用0.63 mm层厚肺动脉CTA进行PE诊断和随访；2) 基于Child-Pugh评分(5分，A级)和MELD评分(10分)评估肝功能；3) 运用8 mm直径GORE VIATORR覆膜支架实施TIPS，使肝静脉压力梯度从19.1 mmHg降至6.9 mmHg；4) 通过West-Haven分级评估肝性脑病。

研究结果显示：

1. 诊断验证：急诊CTA发现双侧多肺叶充盈缺损，下肢静脉超声虽未发现深静脉血栓(DVT)，但D-二聚体>50 mg/L强烈支持PE诊断。

2. 治疗响应：抗凝8天后复查CTA显示栓子完全消退，TIPS术后1个月胃镜显示食管静脉曲张从G3级(蛇形结节状)改善为G1级(轻度迂曲)。

3. 安全性：尽管术后2周出现3级肝性脑病，但经支链氨基酸等治疗迅速缓解；6个月随访未发现PE复发、再出血或心肺血管事件。

这项研究创新性地将PVT(门静脉血栓)的治疗理念延伸至PE管理，证实了三点重要结论：首先，Child-Pugh A/B级肝硬化患者接受治疗剂量抗凝不增加出血风险；其次，TIPS联合围术期抗凝(nadroparin序贯rivaroxaban)较内镜治疗更具安全性优势；最后，短期(3个月)抗凝疗程对无持续血栓形成倾向的PE患者足够。该方案为肝硬化合并血栓性疾病这一临床难题提供了可推广的解决方案，尤其适用于需要长期抗凝/抗血小板治疗(如房颤、机械瓣膜等)的特殊肝硬化人群。未来需要开发预测抗凝出血风险的工具，并探索DOACs在肝硬化患者中的最佳剂量策略。