综述：乳腺癌患者蒽环类药物诱导心脏毒性的药物心脏保护作用：网络荟萃分析的系统评价

这篇综述通过网络荟萃分析(NMA)系统评估了β受体阻滞剂(BB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)等药物对乳腺癌患者蒽环类化疗所致心脏毒性(LVEF下降)的预防效果。研究纳入31项RCT共3228例患者，发现MRA(SMD:-1.78)和曲美他嗪(SMD:-1.12)心脏保护作用最显著，地拉佐生(DEX)和BB也显示出潜在获益。该研究为优化乳腺癌化疗患者心脏保护策略提供了循证依据。

　　

引言

蒽环类药物作为乳腺癌化疗的基石，其心脏毒性已成为肿瘤幸存者发病和死亡的主要原因。这类药物通过多种机制导致心肌损伤，主要表现为左心室射血分数(LVEF)下降，这是蒽环类药物诱导心脏毒性的早期标志。随着乳腺癌生存率的提高，如何有效预防化疗相关心脏并发症成为临床亟待解决的问题。

研究方法

研究团队严格遵循PRISMA-NMA指南，系统检索了MEDLINE、Cochrane等数据库截至2022年6月的文献。纳入标准限定为18岁以上女性乳腺癌患者接受蒽环类化疗的随机对照试验(RCT)，主要终点为LVEF变化。最终31项RCT(3228例患者)进入系统评价，其中15项(1545例患者)符合NMA分析条件。

主要发现

网络荟萃分析揭示了各类心脏保护药物的相对疗效：

• 盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)展现出最强的保护作用，标准化均数差(SMD)达-1.78(95%CI:-2.81至-0.75)

• 曲美他嗪紧随其后(SMD:-1.12)

• 地拉佐生(DEX)和β受体阻滞剂(BB)虽有效但证据力度较弱

特别值得注意的是，直接比较显示DEX优于BB(SMD:-1.25)，而MRA又显著优于这两类药物。不同评估方法(心脏MRI、超声心动图等)的结果相互印证了这些发现。

安全性分析

各类药物的安全性特征各异：

• DEX主要引起血液学毒性(中性粒细胞减少发生率13-47%)

• ACEI常见不良反应为干咳和低血压

• BB和ARB总体耐受性良好，仅少数患者出现症状性低血压

局限性与展望

现有证据存在几个关键局限：

1. 多数研究对象为基线LVEF正常患者，对已有心功能不全者的适用性存疑

2. 不同研究的化疗方案和随访时间存在较大异质性

3. 缺乏头对头比较的高质量RCT

未来研究应重点关注：

• 优化给药方案和疗程

• 探索联合用药策略

• 建立标准化的心脏毒性评估体系

临床启示

基于现有证据，对于接受蒽环类化疗的乳腺癌患者：

• 高危患者可优先考虑MRA或曲美他嗪

• DEX虽有效但需权衡血液学毒性风险

• BB和ACEI/ARB可作为基础心脏保护方案

这项研究为临床医生制定个体化心脏保护策略提供了重要参考，同时也指明了未来研究的重点方向。随着精准医学的发展，基于生物标志物的风险分层和预防策略将成为新的研究热点。