心脏手术中体外循环期间机械通气策略的再评估：降低术后感染的新探索

心脏手术体外循环(CPB)期间是否维持机械通气(MV)一直存在争议。Tadié等学者通过多中心RCT研究，比较了CPB期间采用极低潮气量(2.5ml/kg)+PEEP(5-7cmH2O)通气与不通气对术后28天感染率的影响。研究发现两种策略在感染发生率(约10%)、免疫标志物(mHLA-DR、IL-6/IL-10)及死亡率方面均无显著差异，提示常规维持MV可能无需作为标准实践。该研究为CPB期间通气策略选择提供了重要循证依据。

　　

心脏手术是全球最常见的外科手术之一，每年约有150万例患者接受此类手术。在这些手术中，体外循环(CPB)技术暂时替代了患者的心肺功能，但术后并发症尤其是感染问题令人担忧——5%-20%的患者可能发生院内感染，显著增加病死率。现有研究表明，CPB期间中断机械通气导致的肺不张可能通过引发炎症反应和免疫抑制(mHLA-DR表达降低)而加剧感染风险。为此，临床医生面临一个关键抉择：CPB期间是否应该维持机械通气？既往研究对此众说纷纭，欧洲心脏胸外科学会(EACTS)最新指南甚至明确反对在主动脉阻断期间持续通气。

为解答这一临床难题，加拿大多伦多大学(University of Toronto)麻醉与疼痛医学系的Matteo Parotto等研究者联合法国蒙彼利埃大学等机构，在《Intensive Care Medicine》发表了里程碑式的多中心随机对照试验。这项研究纳入了法国6个医疗中心的1362例择期心脏手术患者，主要比较CPB期间采用极低潮气量(2.5ml/kg预测体重)+低水平呼气末正压(PEEP，5-7cmH₂O)的通气策略(MV+组)与完全不通气(MV-组)对术后感染的影响。研究采用严格的标准流程：所有患者在CPB断开前均接受30cmH₂O持续30秒的肺复张操作，主要终点为术后28天内符合CDC标准的各类感染事件，由独立委员会盲法评估。

主要研究结果令人深思：两组术后感染率均为10%左右，远低于预期的15%基线水平。这一发现可能源于研究纳入的主要是低风险患者(平均EuroSCORE II评分1.7)，且CPB时间较短(约90分钟)。值得注意的是，尽管MV+组术后抗生素使用量更高，但在血流感染、肺炎等具体感染类型上无组间差异。免疫相关生物标志物分析显示，mHLA-DR(单核细胞人类白细胞抗原-DR)、IL-6和IL-10水平在两组间也无统计学差异。安全性方面，持续通气未增加任何不良事件，这与既往研究结论一致。

在亚组分析中，研究者发现一个有趣现象：针对单纯冠状动脉搭桥(CABG)患者的分析显示，持续通气可能降低肺部并发症风险。这与MECANO试验中725例CABG患者的结果相互印证——该研究中采用3ml/kg潮气量+5cmH₂O PEEP的VENT组患者术后肺部并发症更少。这些发现提示，不同手术类型和患者群体可能对通气策略存在异质性反应。

该研究的讨论部分提出了几个关键问题：首先，将各类感染合并作为主要终点可能过于宽泛，掩盖了特定类型感染(如肺炎)的潜在差异；其次，未报告的气道峰压、平台压和肺顺应性数据限制了生理学机制的深入解读；最重要的是，研究结果可能不适用于高风险或合并呼吸系统疾病的特殊人群。作者特别指出，对于术前已存在低氧血症(PaO₂:FiO₂<250mmHg)的患者，有证据表明术后强化肺复张策略而非术中通气方案能改善预后。

这项研究的重要价值在于为临床实践提供了明确指引：对于低风险择期心脏手术患者，CPB期间常规维持机械通气并不能减少术后感染。这一结论支持了当前EACTS/EACTAIC指南的III类推荐。然而，研究者强调，针对特定高危人群或手术类型(如长时间CPB或合并肺疾病者)，个体化通气策略仍值得探索。未来研究需要关注更精确的生理学指标监测、更严格的感染分类标准，以及针对不同风险分层患者的差异化干预方案。