急性冠脉综合征合并慢性肾病患者抗血小板治疗策略优化：基于JUPITER-11研究的真实世界证据

本研究针对慢性肾病(CKD)合并急性冠脉综合征(ACS)患者抗血小板治疗策略的选择难题，通过分析以色列全国性ACSIS注册队列中5,442例患者数据，首次证实对于肾小球滤过率(GFR)<30 ml/min的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，替格瑞洛/普拉格雷较氯吡格雷可显著降低1年死亡率(33% vs 11%，p=0.04)且不增加出血风险，为临床决策提供了关键循证依据。

　　

慢性肾病(CKD)患者合并急性冠脉综合征(ACS)时面临特殊的治疗困境——这些患者既存在更高的血栓风险，又因肾功能异常导致出血风险倍增。这种"血栓-出血双刃剑"现象使得抗血小板治疗方案的选择成为临床难题，尤其当肾小球滤过率(GFR)<30 ml/min时，现有指南尚未给出明确推荐。既往PLATO和TRITON-TIMI 38等研究虽证实替格瑞洛和普拉格雷在普通ACS人群中的优势，但在CKD亚组中的结论存在矛盾，且缺乏针对严重肾功能不全(GFR<30 ml/min)患者的专门研究。

来自以色列Shaare Zedek医学中心心脏科的Perel Nimrod教授团队联合全国26家心脏重症监护单元，基于2013-2021年以色列急性冠脉综合征调查(ACSIS)数据库，开展了一项大规模真实世界研究。研究者将5,442例出院存活的ACS患者按诊断(STEMI vs NSTEMI/不稳定型心绞痛UAP)和肾功能(GFR≥30 vs <30 ml/min)分层，比较替格瑞洛/普拉格雷与氯吡格雷的30天再住院、出血事件及1年死亡率差异。这项重要研究成果发表在《BMC Nephrology》上，为临床决策提供了关键证据。

研究采用多中心回顾性队列设计，主要技术方法包括：1) 基于ACSIS全国注册数据库提取临床数据；2) 采用TIMI标准定义出血事件；3) 通过Cox回归模型分析1年死亡率，校正年龄、性别和射血分数等混杂因素；4) 采用倾向评分匹配(PSM)减少组间偏差。

研究结果呈现三个关键发现：

基线特征揭示高风险人群

CKD患者(GFR<30 ml/min)占STEMI组3.5%、NSTEMI/UAP组6.5%，这些患者年龄更大(STEMI组中位年龄73 vs 60岁)、合并症更多，且三支血管病变发生率显著增高(STEMI组33.8% vs 20.1%，p<0.007)。值得注意的是，45.6%的CKD-STEMI患者仍接受氯吡格雷治疗。

30天结局无显著差异

在GFR<30 ml/min患者中，两种治疗方案在30天再住院率(STEMI组32.3% vs 29.4%，p=1.0)、出血事件(大出血2.7% vs 2.3%，p=0.9)和死亡率(8.1% vs 2.3%，p=0.5)方面均无统计学差异。这一发现在NSTEMI/UAP患者中同样成立。

1年死亡率显现治疗优势

STEMI合并严重肾功能不全患者中，替格瑞洛/普拉格雷组1年死亡率显著低于氯吡格雷组(33.3% vs 11.9%，p=0.04)，且这种优势在65岁以上人群中更为明显(HR=0.21，95%CI 0.05-0.77)。多因素分析显示，校正年龄、性别和心功能后，强化抗血小板治疗仍与死亡率降低显著相关(HR=0.28，95%CI 0.1-0.83)。

这项研究为解决CKD患者抗血小板治疗困境提供了重要启示：对于GFR<30 ml/min的STEMI患者，替格瑞洛或普拉格雷在降低1年死亡率方面具有明确优势，且不增加短期出血风险。这一发现弥补了既往RCT研究中CKD亚组样本量不足的缺陷，尤其为严重肾功能不全这一特殊人群的治疗决策提供了真实世界证据。研究结果支持在充分评估出血风险的基础上，对STEMI合并严重CKD患者优先选择强效P2Y₁₂抑制剂。未来需要更大规模的前瞻性研究来验证这一结论，并进一步探索最佳药物剂量和疗程。