放射性碘治疗前扫描在甲状腺癌管理中的临床价值评估：一项164例患者的回顾性研究

为解决放射性碘(RAI)治疗前扫描在甲状腺癌管理中的临床效用争议，美国Allegheny Health Network的研究团队开展了一项回顾性研究。通过对比164例分化型甲状腺癌患者在盲法（无预扫描）与非盲法（结合123I扫描）状态下的治疗决策差异，发现仅5.7%患者的RAI剂量方案因扫描结果改变。研究表明，对于低中危患者，基于病理的经验性RAI治疗可能更具成本效益，为优化诊疗流程提供了循证依据。

　　

甲状腺癌作为内分泌系统常见恶性肿瘤，近年来发病率持续上升。尽管放射性碘(RAI)治疗在分化型甲状腺癌(DTC)管理中占据重要地位，但关于治疗前放射性碘扫描(pre-RAI scan)的临床价值始终存在争议。支持者认为其能定位转移灶并指导剂量调整，反对者则指出其可能因"顿抑效应"(stunning)降低疗效，且增加医疗成本。更棘手的是，随着超声技术、甲状腺球蛋白检测及分子标志物等替代手段的发展，pre-RAI扫描是否仍是必要环节成为临床决策的痛点。

针对这一争议，美国Allegheny健康网络医学研究所糖尿病与内分泌健康中心的研究团队开展了一项创新性研究。研究人员设计了一套独特的双盲评估流程：首先由三位内分泌专家仅依据手术病理资料制定RAI治疗方案，再结合¹²³I全身扫描结果重新评估，最终比较两种情境下的决策差异。这项研究纳入2016-2021年间接受甲状腺全切/近全切术的164例DTC患者，严格遵循ATA风险分层标准，将患者分为低危(54.3%)、中危(37.2%)和高危(8.5%)三组。

研究采用的关键技术包括：1)基于ATA指南的盲法风险分层；2)¹²³I全身平面扫描（甲状腺激素撤退或促甲状腺素α刺激后）；3)多专家独立评估的决策一致性分析；4)治疗后7天¹³¹I扫描的对照验证。所有数据均来自Allegheny总医院核医学科的标准化诊疗记录。

研究结果揭示多项重要发现：

1. 总体决策一致性：在盲法评估中，74.3%患者被推荐RAI治疗（低剂量30-50 mCi占46例，中剂量75-100 mCi占75例，高剂量150-200 mCi仅1例）。引入pre-RAI扫描信息后，仅7例(5.7%)治疗方案发生改变，其中6例需上调剂量。

2. 病灶检出价值：pre-RAI扫描发现20例(12.2%)可疑区域转移、6例(3.7%)明确区域转移及1例(0.6%)远处转移，但多数转移灶可通过术后超声或CT预测。

3. 风险分层差异：治疗方案调整主要集中在中高危患者（3例中危、3例高危），仅1例低危患者因扫描发现异常需改变管理策略。

讨论与意义

这项发表在《Journal of the Endocrine Society》的研究提出了颠覆传统认知的结论：在当代诊疗体系中，pre-RAI扫描对绝大多数DTC患者（尤其是低中危组）的治疗决策影响有限。研究证实，基于病理特征的盲法风险评估与结合扫描结果的决策一致性高达94.3%，这一发现挑战了常规使用pre-RAI扫描的临床必要性。

值得注意的是，扫描改变管理的7例患者中，87.5%的病灶同样可在治疗后扫描中发现，这引发对"预扫描是否真能改善预后"的深层思考。研究者特别指出，随着超声分辨率和甲状腺球蛋白检测敏感度的提升，传统pre-RAI扫描在定位微小病灶方面的优势正在减弱。

该研究的临床价值在于为个体化治疗提供了循证依据：1)对低危患者可考虑省略pre-RAI扫描以降低医疗负担；2)对中高危患者需权衡扫描的额外获益与成本；3)强调综合评估病理特征、肿瘤标志物和影像学结果的决策模式。这些发现与2021年ATA/EANM联合声明中"选择性使用诊断性扫描"的建议相呼应，为指南更新提供了重要数据支持。

局限性方面，研究者坦承回顾性设计和主观评估可能引入偏倚，且结果可能不适用于SPECT/CT中心。未来需要前瞻性研究验证：在省略pre-RAI扫描的情况下，基于术后甲状腺球蛋白和超声的替代策略能否维持同等疗效。这项研究为优化甲状腺癌诊疗流程迈出了关键一步，其成本效益分析尤其值得医疗政策制定者关注。