自体干细胞移植在初诊多发性骨髓瘤患者治疗中的关键作用：澳大利亚骨髓瘤医学与科学顾问组立场声明

这篇综述由澳大利亚骨髓瘤医学与科学顾问组（MSAG）权威发布，系统阐述了初诊多发性骨髓瘤（MM）患者接受自体干细胞移植（AuSCT）的全程管理策略。文章基于最新循证证据（NHMRC分级），重点探讨了诱导治疗（RVD/Dara-VTD等方案）、干细胞动员（G-CSF/plerixafor）、移植时机（前期vs延迟）、高危患者管理（del17p/t(4;14)等）及维持治疗（来那度胺）等关键环节，强调在新型免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂时代，AuSCT仍是移植适宜患者的治疗基石。

　　

引言

多发性骨髓瘤（MM）患者生存期在过去20年显著延长，但高剂量化疗（HDT）联合自体干细胞移植（AuSCT）仍是移植适宜患者的标准治疗。现代诱导方案使中位总生存（OS）超过10年，其中含CD38单抗（如达雷妥尤单抗）的四联方案进一步改善无进展生存（PFS）（HR 0.42，P<0.0001）。

诱导治疗

核心方案：

• RVD方案（来那度胺25 mg d1-14+硼替佐米1.3 mg/m² SC+地塞米松20 mg）是澳大利亚主流选择，诱导3-6周期后VGPR率达45%-65%。

• 肾损伤患者：严重肾功能不全时优选VCD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）或VD方案，避免来那度胺毒性。

• CD38单抗局限：尽管Dara-RVD（PERSEUS研究）和Dara-VTD（CASSIOPEIA研究）显著提升PFS，但澳大利亚医保（PBS）尚未覆盖其一线使用。

移植时机与策略

关键争议：

• 前期vs延迟移植：IFM-2009和DETERMINATION研究显示前期AuSCT显著延长PFS（47.3 vs 35个月），但OS无差异；高危患者（如del17p）获益更显著（PFS 55.5 vs 17.1个月）。

• 干细胞动员：推荐3-4周期RVD后采集，目标CD34⁺≥2×10⁶/kg。优先选择G-CSF+普乐沙福或中剂量环磷酰胺（1.5-2 g/m²）以减少发热性中性粒细胞减少风险。

移植与巩固

技术细节：

• 美法仑剂量：肾功能正常者用200 mg/m²，eGFR<30 mL/min时减至140 mg/m²。

• 双次移植：EMN02研究显示高危患者可从串联AuSCT获益（5年OS 80.3% vs 72.6%），但STaMINA研究在RVD诱导背景下未显示优势。

维持治疗

循证推荐：

• 标准方案：持续来那度胺维持直至进展，但需警惕第二原发恶性肿瘤风险（尤其移植后2-3年）。

• 高危患者：ATLAS/FORTE研究中卡非佐米+来那度胺双药维持改善PFS，但澳大利亚医保限制其应用。

高危患者管理

挑战与对策：

• 定义：R2-ISS分期结合del17p、t(4;14)、1q21增益等特征，超高危患者（≥2个异常）即使接受Dara-KRD诱导仍预后差（3年PFS仅50%）。

• 强化策略：推荐串联移植+含蛋白酶体抑制剂的维持治疗（如硼替佐米+来那度胺）。

未来展望

随着CAR-T和双特异性抗体等新疗法涌现，AuSCT地位可能面临挑战，但目前仍是移植适宜患者的基石治疗。尤其在高危人群中，深度缓解（如MRD阴性）和个体化策略是改善生存的关键。