加拿大安大略省慢性肾脏病-矿物质骨异常（CKD-MBD）的监测、控制与临床结局：一项基于人群的队列研究

本研究针对慢性肾脏病-矿物质骨异常（CKD-MBD）的监测不足与临床管理难题，通过分析加拿大安大略省258万成年人群数据，揭示了CKD患者（尤其是透析人群）中钙、磷、ALP、PTH及25 OHD等指标的监测率与达标率普遍偏低，并发现较高的ALP和血磷水平与心血管事件风险相关，而适中的PTH范围（20-80 pmol/L）可能对骨骼健康有益。研究为优化CKD-MBD管理提供了现实依据，强调了指南与实践的差距。

　　

慢性肾脏病（CKD）患者常伴随矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD），表现为血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）等指标异常，进而增加骨折和心血管疾病风险。尽管国际指南（如KDIGO）对CKD-MBD的监测频率和目标值提出了建议，但实际临床实践中的执行情况及其对患者结局的影响尚不明确。这一问题在老龄化社会中尤为突出，因为CKD和骨质疏松的患病率逐年攀升，而现有研究多局限于小样本或横断面设计，缺乏对长期临床结局的评估。

为解决这一难题，加拿大西安大略大学舒立克医学与牙科学院（Schulich School of Medicine and Dentistry, Western University）的研究团队开展了一项大规模人群队列研究。他们利用安大略省卫生 administrative 数据库，纳入2017年至2020年间258万余名40岁以上的成年人（其中30.4万人为CKD 3A期及以上患者），分析其CKD-MBD相关指标的监测率、达标率，并探索这些指标与脆性骨折和主要不良心血管事件（MACE）的关联。研究结果发表于《Kidney Medicine》，揭示了当前临床实践与指南的显著差距，并为个体化治疗提供了新证据。

研究方法上，团队通过ICEs数据库获取患者实验室数据（包括校正血钙、血磷、碱性磷酸酶ALP、PTH和25羟维生素D 25 OHD），定义监测目标为KDIGO推荐的检测频率（如透析患者每1-3个月检测PTH）。控制目标则依据指南设定，如透析患者PTH维持在正常值上限2-9倍。统计方法包括描述性分析、累积发病率计算，以及多变量Cox比例风险模型，用于评估实验室指标与临床结局的关联，并采用限制性立方样条分析PTH与骨折风险的U型关系。

研究结果部分，作者通过以下发现揭示了CKD-MBD管理的现状与挑战：

1. 监测率不足：仅5.1%的透析患者在365天内完成全部5项指标监测，25 OHD检测率最低（11.1%），提示维生素D评估被忽视。

2. 控制率低下：仅13.1%的透析患者达到钙、磷、ALP和PTH联合目标，ALP达标率最高（55.6%），而PTH达标率不足。

3. 临床结局关联：

   • 骨折风险：较高血钙（HR 0.97）和血磷（HR 0.98）显示保护效应，ALP升高则增加风险（HR 1.02）。PTH在20-80 pmol/L区间时骨折风险最低，呈现U型关系。

   • 心血管风险：高血磷与MACE显著相关，ALP升高亦增加风险，尤其在透析人群中。

讨论部分指出，尽管CKD-MBD管理的证据基础较强（如透析患者需频繁监测），但现实中的执行率远低于预期，可能与检测成本、临床认知差异有关。值得注意的是，维生素D的监测和治疗争议（如缺乏RCT证据支持其改善结局）可能解释了25 OHD检测率极低的现象。此外，探索性分析为个体化治疗提供了线索：例如，维持PTH在20-80 pmol/L可能平衡骨转换与心血管风险，而ALP作为骨代谢标志物，其与MACE的关联提示需进一步研究其病理机制。

该研究的现实意义在于：

1. 实践改进：呼吁加强指南依从性，尤其在透析人群中优化监测频率。

2. 研究导向：为PHOSPHATE和HiLo等临床试验设计提供流行病学依据，验证血磷控制对心血管结局的影响。

3. 知识更新：提出PTH“理想区间”概念，挑战传统单一目标管理模式，为未来指南修订提供数据支持。

局限性包括结果仅适用于实验室数据完整的安大略人群，且探索性分析受限于事件数量。未来需扩大队列验证ALP和维生素D的临床价值，并探索社会经济因素对管理差异的影响。总体而言，这项研究为CKD-MBD的精准管理迈出了重要一步，凸显了从“检测达标”到“结局改善”的转化医学需求。