健康社会决定因素对美国18-25岁年轻人自杀意念与治疗利用的影响：基于2022年NSDUH数据的分析

《International Journal of Mental Health and Addiction》：Impact of Social Determinants of Health and Individual Characteristics on Suicidal Ideation and Treatment Utilization Among Young Adults Aged 18–25 in the USA

本研究聚焦美国18-25岁年轻人自杀率上升而治疗率低的严峻问题，基于"健康人民2030"框架，利用2022年NSDUH数据(n=13,739)探讨社会决定因素(SDOH)对自杀意念与治疗利用的影响。研究发现：低学历、农村居住、住房不稳定、社区毒品暴露及较少宗教活动参与与更高自杀风险相关；而有保险、高学历、功能受损严重者治疗利用更高，失业和社区毒品暴露者则更低。结果揭示了结构性因素对自杀风险与医疗可及性的关键作用，为制定针对性干预策略提供了重要依据。

　　

在美国，自杀已成为18-25岁年轻人第三大死因，这一年龄群体的自杀率在2001年至2021年间惊人地上升了63%。更令人担忧的是，尽管自杀意念在这一群体中相当普遍，但经历自杀念头的年轻人中只有不到一半获得了心理健康治疗。这种治疗差距凸显了在改善服务可及性和参与度方面存在的持续挑战。

传统上，对自杀风险的研究多集中于个体层面的因素，如人口统计学特征、心理健康状况和物质使用等。然而，这些因素并不能完全解释为什么自杀风险和治疗差异持续存在，尤其是在年轻成人中。近年来，学者们越来越关注更广泛的社会和结构性力量——即健康的社会决定因素(Social Determinants of Health， SDOH)——如何影响心理健康结果和获得护理的机会。

SDOH涵盖个人出生、成长、生活、工作和衰老的环境条件，可分为五个核心领域：教育机会和质量、经济稳定、医疗保健机会和质量、邻里和建筑环境、以及社会和社区背景。这些领域是"健康人民2030"(Healthy People 2030)倡议的核心，该倡议是美国卫生与公众服务部疾病预防与健康促进办公室制定的一项国家计划，旨在通过解决影响终身福祉的结构性条件，改善健康并减少差异。

在此背景下，研究人员开展了一项开创性研究，旨在应用"健康人民2030"框架，考察五个关键SDOH领域如何与美国18-25岁年轻人的过去一年自杀意念和心理健康治疗利用相关联。这项研究采用了2022年国家药物使用与健康调查(National Survey on Drug Use and Health， NSDUH)的数据，提供了一个具有政策相关性和基于人群的视角，来理解影响自杀风险和服务使用的结构性条件。

为了开展这项研究，研究团队从2022年NSDUH中获取了数据，这是一个由物质滥用与心理健康服务管理局(Substance Abuse and Mental Health Services Administration， SAMHSA)赞助的年度的具有全国代表性的调查。分析重点集中在18至25岁的年轻人，最终分析样本包括13,739名参与者，代表加权人口33,668,409人。

研究测量了两个关键结果变量：过去一年自杀意念和心理健康治疗利用。自杀意念通过单一问题评估，而治疗利用则通过综合四种治疗类型(门诊、住院、电话/视频和药物治疗)来确定。研究人员选择了九个变量来代表"健康人民2030"框架中确定的SDOH领域，包括教育水平、居住地(农村/城市)、健康保险状况、经济稳定性指标(贫困状况、搬家次数、政府援助、就业状况)以及社会和社区背景指标(宗教服务参与、非法毒品销售暴露)。此外，分析还控制了个体层面的特征，如性别、种族/民族、重度饮酒、大麻使用和心理健康残疾严重程度(通过世界卫生组织残疾评估计划WHODAS测量)。

数据分析采用了复杂样本分析技术。研究首先计算了所有变量的加权百分比或均值，并通过加权卡方检验或t检验比较了有/无自杀意念组及有/无治疗利用组在这些变量上的差异。随后，研究建立了两个加权多变量逻辑回归模型：第一个模型以过去一年自杀意念为因变量，考察SDOH变量在控制个体特征后的影响；第二个模型仅限于过去一年报告有自杀意念的年轻人，以心理健康治疗利用为因变量，考察SDOH变量的影响。模型拟合度通过Nagelkerke R²评估。

自杀意念的流行率及相关因素

研究发现，总体上有13.8%(加权n=4,645,857)的受访者报告在过去一年中有过自杀意念。双变量分析显示，报告有自杀念头的个体更可能认定为非西班牙裔白人、女性、过去一年搬过家、被接近购买非法毒品、参加宗教服务少于25次、以及仅完成高中或以下教育。他们还更可能在过去30天内从事重度饮酒和大麻使用，并报告了显著更高的WHODAS功能损伤分数。

逻辑回归模型显示，在控制了个体特征后，多个SDOH因素与自杀意念显著相关。更高的自杀意念几率与以下因素相关：被他人接近出售毒品(AOR=1.76)、居住在农村地区(AOR=1.41)、仅完成高中或以下教育(AOR=1.42)以及过去一年搬家两次或更多(AOR=1.43)。相反，过去一年参加宗教服务25次或更多与较低的自杀意念几率相关(AOR=0.61)。在控制变量中，过去30天使用大麻和更高的功能损伤也是自杀意念的显著预测因素。

心理健康治疗利用及相关因素

在报告有自杀意念的受访者中，只有53.3%(加权n=2,476,461)报告在过去一年中接受过心理健康治疗。双变量分析表明，接受治疗的受访者更可能是女性、非西班牙裔白人、有大学教育背景、有健康保险、并且报告了更大的功能损伤。他们更不可能被他人接近出售毒品。

针对有自杀意念的年轻人的治疗利用逻辑回归模型显示，更高的治疗几率与拥有健康保险(AOR=1.95)和因情绪问题导致的功能损伤更严重(AOR=1.19)相关。而更低的治疗几率则与失业(AOR=0.58)、被他人接近出售毒品(AOR=0.52)以及仅完成高中或以下教育(AOR=0.62)相关。在个体特征中，男性(AOR=0.54)、西班牙裔(AOR=0.55)、非西班牙裔黑人/非洲裔美国人(AOR=0.20)和非西班牙裔其他种族(AOR=0.45)与较低的治疗几率相关。

研究结论与意义

这项研究通过考察SDOH与美国年轻人自杀意念和治疗利用的关系，为不断增长的关于自杀风险和治疗差异的文献提供了及时且与政策相关的贡献。研究发现强调了社会和环境背景对自杀相关结果的关键影响，并表明解决结构性障碍可能是改善高危年轻人早期干预和服务利用的关键。

具体而言，研究结果揭示了不同SDOH领域的作用：在邻里和建筑环境领域，农村居住与更高的自杀意念风险相关，这凸显了解决农村地区心理健康资源短缺问题的紧迫性。在教育机会和质量领域，较低教育水平不仅与更高的自杀风险相关，还与更低的服务利用相关，指出了在教育环境中整合心理健康支持的必要性。医疗保健机会和质量领域内，健康保险是治疗利用的关键促进因素，强调了扩大保险覆盖面的重要性。在社会和社区背景领域，频繁参与宗教活动显示出保护作用，而社区毒品暴露则与更高的自杀风险和更低的服务利用相关，表明需要关注社区层面的干预。在经济稳定性领域，住房不稳定(如频繁搬家)与更高的自杀风险相关，而失业则阻碍治疗利用，呼吁需要解决社会经济不平等的根本原因。

这项研究的发现对公共卫生实践和政策制定具有重要启示。首先，它强调了需要采取针对性的、多层次的干预措施，不仅关注个体的心理健康症状，还要解决影响年轻人脆弱性和获得救命护理机会的更广泛的结构性条件。例如，政策制定者可以考虑扩大 telehealth 和移动危机服务，特别是在心理健康专业人员短缺的农村地区；将心理健康支持和健康保险知识普及整合到教育环境和社区环境中；以及实施解决住房不稳定和失业等社会经济压力源的人口层面干预措施。

尽管这项研究具有重要的优势，如使用大型全国代表性数据集和同时考察自杀风险和服务利用，但也存在一些局限性。横断面设计限制了推断SDOH指标、自杀意念和治疗利用之间时间或因果关系的能力。此外，由于数据收集于2022年，COVID-19大流行对心理健康和服务可及性的持续影响可能以难以与SDOH的更广泛影响区分开的方式塑造了参与者的经历。

总之，这项研究通过应用"健康人民2030"框架，揭示了SDOH在影响美国年轻人自杀风险和治疗利用方面的重要作用。研究结果呼吁采取全面的公共卫生策略，解决阻碍心理健康支持的结构和环境障碍。针对SDOH的干预措施，特别是那些侧重于改善社区安全、教育机会、经济支持和医疗保健可及性的措施，可能对减少这一脆弱人群的自杀风险和增强治疗利用至关重要。未来的研究应使用纵向设计来检验SDOH与自杀相关结果之间的时间关系，并评估旨在减少这些差异的政策和干预措施的有效性。