《Seminars in Arthritis and Rheumatism》：Real-World Persistence of Urate-Lowering Therapy Following a Treat-to-Target Intervention: a Two-Year Follow-Up Analysis of the STOP Gout Trial
编辑推荐：
长期痛风降尿酸治疗（ULT）的持续效果受多种因素影响，2年随访显示66%患者保持治疗，但非白人种族及高生活质量者持续率较低，提示需加强随访管理以提升少数族裔患者治疗依从性。
Samantha Kohn | Harlan Sayles | Lindsay N. Helget | Bryant R. England | Punyasha Roul | Jeff A. Newcomb | Bridget Kramer | Anne Davis-Karim | Mary T. Brophy | Ryan Ferguson | Michael H. Pillinger | Tuhina Neogi | Paul M. Palevsky | Hongsheng Wu | James R. O’Dell | Ted R. Mikuls
内布拉斯加州-爱荷华州西部医疗保健系统（隶属于退伍军人事务部，位于奥马哈市）
摘要
目的
尽管痛风治疗指南推荐采用目标尿酸水平（ULT）疗法，但其在实际应用后的长期疗效尚未得到充分研究。通过分析一项实施目标尿酸水平管理的试验的随访数据，我们评估了ULT疗法的持续使用频率及其影响因素。
方法
本研究分析了完成72周STOP Gout试验的参与者，并收集了其两年后的随访数据。通过行政和电子健康记录对参与者进行追踪，将“持续使用ULT疗法”定义为在研究结束后两年内仍有ULT药物使用记录的情况。利用多变量逻辑回归分析探讨了参与者特征与ULT疗法持续使用之间的关联。
结果
本研究的参与者共638人，其中男性占绝大多数（99%），平均年龄为62.7岁。研究两年后，仍有66%的参与者继续使用ULT疗法。调整相关变量后发现，与未使用ULT疗法的患者相比，研究结束后进行过两次或以上风湿科就诊的参与者ULT疗法的持续使用率更高（调整后的比值比(aOR)为1.75；95%置信区间为1.13-2.72）。黑人/非裔美国人群体、西班牙裔人群体以及研究开始时生活质量较高的参与者ULT疗法的持续使用率较低（aOR分别为0.56；95%置信区间为0.36-0.87；0.21；95%置信区间为0.09-0.50）。虽然在48周时达到目标尿酸水平未达到统计学显著性，但这一结果与ULT疗法的长期疗效存在潜在关联（aOR为1.68；95%置信区间为0.99-2.85）。
结论
尽管目标尿酸水平疗法在临床试验中显示出疗效，但本研究表明，这种疗法在回归到实际临床环境后可能难以长期维持。在代表性不足的患者群体中，治疗效果的持久性问题更为突出；而在持续的风湿病学护理下，这一情况可能会有所改善。
引言
痛风是最常见的炎症性关节炎类型，其发病率和患病率在全球范围内持续上升[[1], [2], [3], [4], [5]]。从1990年到2020年，全球痛风患病率增加了20%以上，预计未来三十年内还将增加70%以上[2]。尽管痛风对健康造成了重大威胁且患病率快速增长，但实际治疗效果往往不尽如人意[5,6]。由于高尿酸血症既增加了疾病风险又促进了疾病进展，高效降尿酸疗法（ULT）已成为痛风治疗的基石，部分学者甚至认为ULT疗法可能实现“治愈”痛风[7]。
美国风湿病学会（ACR）和欧洲风湿病协会联盟（EULAR）的共识认为，目标尿酸水平疗法是痛风治疗的最佳实践[8,9]。该疗法通过监测血清尿酸水平（SU）来指导治疗，具体方法是从低剂量开始逐渐增加剂量，直至维持尿酸水平低于6.0 mg/dL。一项随机临床试验表明，采用目标尿酸水平疗法的治疗方案比传统治疗方案更有效，且患者的依从性更高[10]。此外，接受目标尿酸水平疗法的参与者在两年随访期内更有可能达到目标尿酸水平，痛风结节更易消退，发作次数减少，健康相关生活质量也有所提升。
尽管多项基于实际数据的报告指出ULT疗法的依从性和/或持续使用率存在问题，但在实际医疗环境中，ULT疗法的应用仍远未达到国际指南推荐的最佳标准。目前关于高效ULT疗法长期疗效的研究较少。为填补这一知识空白，我们对一项为期72周、随机对照的试验进行了两年随访评估，该试验比较了别嘌醇和非布司他治疗痛风的效果，所有患者均按照目标尿酸水平疗法方案进行治疗[11]。除了评估从研究结束回到实际临床环境后ULT疗法的持续使用情况外，我们还试图确定影响治疗持续性的因素。研究假设大多数完成原始试验且具有随访数据的参与者会继续使用ULT疗法；同时，非白人种族、更严重的痛风病情（表现为基线尿酸水平较高、研究期间发作次数多以及存在痛风结节）等因素可能与ULT疗法的持续使用率降低有关。
患者与方法
研究人群：本研究是对STOP Gout试验（NCT02579096）[11,12]的随访分析，该试验是一项随机、双盲、非劣效性比较试验，评估了别嘌醇和非布司他在940名痛风患者中的疗效。参与STOP Gout试验的患者符合2015年ACR/EULAR痛风分类标准[13]，即初始筛查时血清尿酸水平（SU）≥6.8 mg/dL。有别嘌醇使用史的参与者也被纳入研究。
结果
纳入随访分析的638名患者的特征见表1。与整个试验的940名参与者相比，这些患者的平均年龄更高（62.7岁），主要为白人（69%），约三分之一患有慢性肾病（CKD）第3期，平均肾小球滤过率（eGFR）为70.3 mL/min/1.73m2。此外，这部分患者中痛风病程较长（平均11.1年），15%的患者在试验期间存在痛风结节。
讨论
对STOP Gout试验[11]的随访分析显示，尽管所有参与者都接受了目标尿酸水平疗法，但在回归到实际临床环境后，ULT疗法的持续使用率仍然有限，超过三分之一的患者在两年内停止了治疗。当以“ULT治疗中断时间超过90天”作为停药标准时，ULT疗法的持续使用率下降更为明显（46%）。
资金支持
STOP Gout试验由退伍军人事务部研究与发展办公室的合作研究计划资助（ClinicalTrials.gov标识符：NCT02579096）。TRM获得了退伍军人事务部（Merit grant BX003635）、美国国防部（PR200793）和国立卫生研究院（U54 GM115458）的研究支持。TN获得了国立卫生研究院的资助（K24 AR070892, P30 AR072571）。BRE则获得了退伍军人事务部CSR&D（IK2 CX002203）的支持。
作者贡献声明
Samantha Kohn：负责撰写、审稿与编辑、初稿撰写、概念构思。
Harlan Sayles：负责撰写、审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、方法学设计、数据分析。
Lindsay N. Helget：负责撰写、审稿与编辑、数据调查。
Bryant R. England：负责撰写、审稿与编辑、数据调查、方法学设计、概念构思。
Punyasha Roul：负责撰写、审稿与编辑、方法学设计、数据分析。
Jeff A. Newcomb：
利益冲突声明
作者声明以下可能构成利益冲突的财务关系/个人关系：Mikuls博士曾担任Horizon Therapeutics（Amgen）、Olatec Therapeutics、Merck和UCB的顾问，并获得了Horizon公司的研究支持；England博士从Boehringer-Ingelheim公司获得了咨询费和研究支持；Pillinger博士曾担任Amgen、Federation Bio、Fortress Bioscience和Scilex公司的顾问。
