综述：胰腺导管腺癌及其变异型的组织病理学与遗传学特征

这篇综述系统梳理了胰腺导管腺癌（PDAC）的诊断挑战与分子进展，重点探讨了泡沫样腺体形态、大导管浸润模式等特征性组织学表现，强调了免疫组化（IHC）在鉴别诊断中的应用价值，并详细解析了AJCC第8版分期系统及SMAD4/p53等分子标志物的临床意义，为精准诊疗提供了病理学依据。

　　

胰腺导管腺癌（PDAC）作为致死率极高的恶性肿瘤，其诊断和治疗近年来虽取得进展，但5年生存率仍仅约13%。病理评估在PDAC诊疗体系中扮演着核心角色，从组织学诊断到分子分型，为临床决策提供关键依据。

【Gross Processing】

胰腺标本的大体处理需根据肿瘤位置差异对待，胰十二指肠切除术（PD）适用于胰头部肿瘤，远端胰腺切除术则针对体尾部肿瘤。值得注意的是，新辅助治疗（NAT）的广泛应用对AJCC第8版分期系统的验证提出了新挑战。

【Histology】

经典PDAC（cPDAC）表现为小腺体结构浸润促纤维增生性间质的特征模式。高分化肿瘤形成良好腺体伴黏液分泌，而低分化肿瘤则呈现不完整腺体甚至单个细胞浸润。约90%的胰腺肿瘤为PDAC，其组织学变异包括：

• 泡沫样腺体形态：易误诊为良性病变

• 大导管浸润模式：模拟胆管癌特征

• 导管癌化现象：需与高级别PanIN鉴别

• 新辅助治疗后改变：包括显著纤维化等

【Immunohistochemistry】

虽然PDAC诊断主要依赖形态学，但特定IHC标记物具有辅助价值：

• SMAD4：缺失提示恶性转化

• p53：异常表达模式（过表达或完全缺失）支持恶性诊断

• MUC1/MUC5AC：腺癌特征性表达

• 新型标志物如claudin-18.2在靶向治疗中显现潜力

【Histologic Subtypes】

不足5%的PDAC表现为特殊组织学亚型：

1. 腺鳞癌：兼具腺癌和鳞癌成分，预后更差

2. 胶样癌（黏液性非囊性癌）：大量细胞外黏液，常伴IPMN

3. 肝样腺癌：表达AFP和HepPar-1

4. 髓样癌：微卫星不稳定性高（MSI-H）

【Molecular Genetics and Targeted Therapy】

分子技术的突破推动PDAC研究进入新纪元：

• 单细胞RNA测序揭示肿瘤异质性

• 转录组分析确立基础型（basal-like）和经典型分子亚型

• KRAS G12C抑制剂等靶向药物取得突破

• DNA损伤修复通路（DDR）缺陷患者对铂类敏感

• 免疫治疗在MSI-H/dMMR亚群中显现疗效

【Conclusion】

随着对PDAC生物学认识的深入，病理学在疾病管理中的作用持续扩展。从精准的大体检查到分子检测指导治疗，病理学家需要整合多维度信息。PDAC研究正以前所未有的速度发展，新技术不断推动着诊断和治疗范式的革新。未来需要更多研究探索如何将实验室发现转化为临床实践，以改善患者预后。