Cor-Knot自动打结器与手工打结在心脏瓣膜手术中疗效对比：一项千例患者8年随访研究

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Comparison of outcomes post Cor-Knot versus Manual tying in valve surgery: our 8-year analysis of over 1000 patients

本研究针对传统手工打结（MT）在瓣膜手术中可能延长主动脉阻断（AXC）和体外循环（CPB）时间的问题，开展了Cor-Knot（CT）自动钛夹打结器与手工打结在胸骨正中切开瓣膜手术中的对比研究。通过对1010例患者回顾性分析发现，CT组在单纯主动脉瓣置换术（AVR）和瓣膜+冠状动脉旁路移植术（CABG）中显著缩短AXC时间（分别减少12.0和20.1分钟，p<0.001），但在二尖瓣手术中表现出更高的残余瓣膜反流（RVR）率和较低的7年免再干预率（FFI）。研究表明CT装置在AVR手术中具有优势，而在二尖瓣手术中的长期获益有限。

　　

在心脏外科领域，瓣膜手术正面临着微创时代的挑战。随着经导管瓣膜介入技术的快速发展，传统开胸手术需要证明其不可替代的价值。而决定手术成败的关键因素中，主动脉阻断（AXC）时间和体外循环（CPB）时间尤为关键——每增加一分钟，患者并发症风险和长期生存率都会受到影响。

在这背景下，Cor-Knot自动钛夹打结器应运而生。这种创新装置能够在外科医生保持最佳张力的同时快速固定缝线，特别在微创手术中显示出明显优势。但一个悬而未决的问题是：在传统的胸骨正中切开手术中，这种自动化装置是否依然能带来获益？更重要的是，它的长期效果如何？

为了回答这些问题，Jhala等人在《Journal of Cardiothoracic Surgery》上发表了他们历时8年的研究成果。这项研究回顾性分析了2017年1月至2024年1月期间在同一中心接受胸骨正中切开瓣膜手术的1010例成人患者，比较了Cor-Knot（CT）和手工打结（MT）两种技术在多种手术类型中的效果。

研究方法概述

研究采用单中心回顾性队列设计，纳入所有首次或再次瓣膜手术±伴随手术的患者。根据手术类型分为孤立主动脉瓣置换术（AVR）、二尖瓣置换术（MVR）、二尖瓣修复术（MVr）、双瓣膜手术、瓣膜+CABG手术、大动脉手术和再次瓣膜手术等亚组。主要结局指标包括AXC时间、CPB时间、早期术后残余瓣膜反流（RVR）和免瓣膜再干预率（FFI），次要结局包括生存率和并发症。统计分析采用Kaplan-Meier法和log-rank检验。

主动脉阻断和体外循环时间

研究发现CT组在孤立AVR中的平均AXC时间（62.9±24.9分钟）显著短于MT组（74.9±20.3分钟），差异达12.0分钟（p<0.001）。同样，在瓣膜+CABG手术中，CT组的AXC时间（83.6±33.1分钟）比MT组（103.7±30.5分钟）缩短20.1分钟（p<0.001）。CPB时间也呈现类似趋势，在孤立AVR中CT组比MT组缩短13.7分钟（p<0.001）。

然而，在二尖瓣手术、三尖瓣手术、大动脉手术和再次手术中，CT组反而表现出延长的趋势，尽管差异无统计学意义。这一发现提示Cor-Knot装置在不同类型瓣膜手术中的效果存在异质性。

早期术后并发症

残余瓣膜反流（RVR）分析显示，CT组在孤立AVR、双瓣膜手术和再次手术中均无RVR发生，但在孤立MVR（4.8% vs 0%）、MV修复（5.3% vs 0%）和瓣膜+CABG手术（2.3% vs 0.6%）中发生率较高。心房颤动（AF）发生率在各组间基本相当，而脑血管意外（CVA）在瓣膜+CABG亚组中，CT组显示出几乎五倍的风险降低趋势（OR 0.2，p=0.083）。

免瓣膜再干预率

整个队列中，2.5%（26/1010）的患者需要术后再干预，CT组16例，MT组10例。7年FFI在孤立AVR中，MT组为98.8%，CT组为94.1%（p=0.02），差异有统计学意义。在孤立MVR中，CT组的FFI比MT组低19.8%（76.8% vs 96.6%），尽管因样本量小未达统计显著性。再干预的原因主要包括瓣膜退化（CT组11例，MT组8例）、瓣周漏（CT组3例，MT组1例）和心内膜炎（CT组3例，MT组1例）。

死亡率分析

两组在死亡率方面无显著差异。90天全因死亡率MT组为9.1%，CT组为9.3%。7年总体生存率分别为89.4%和89.2%（p=0.05）。这表明Cor-Knot装置在安全性方面与手工打结相当。

研究结论与意义

这项研究证实了Cor-Knot装置在瓣膜手术中的安全性和易用性，特别是在AVR和瓣膜+CABG手术中能显著缩短AXC和CPB时间。装置提供的环周均匀结扎压力和在狭小空间内的操作优势，可能是其在AVR中表现优异的原因。

然而，研究也揭示了该技术的局限性。在二尖瓣手术中，CT组表现出更高的RVR率和更低的FFI，提示固定压力的自动打结可能无法适应二尖瓣环组织的变异性。二尖瓣和三尖瓣相比主动脉瓣具有更复杂的解剖结构和组织脆弱性，可能需要外科医生根据个体情况调整打结张力。

研究的临床意义在于为心脏外科医生提供了基于证据的技术选择指导。对于AVR手术，Cor-Knot装置因其时间节约和安全性值得考虑；而对于二尖瓣手术，则需要权衡其潜在风险。考虑到每例患者增加650-750英镑的成本，该装置在AVR中的成本效益可能更易被接受。

这项研究的主要限制在于其回顾性设计和某些亚组样本量较小。未来需要更多前瞻性研究，特别是在复杂手术群体中验证这些发现，并进一步探索Cor-Knot装置的长期效果。尽管如此，这项针对胸骨正中切开瓣膜手术的大样本长期随访研究，为心脏外科的精准技术选择提供了重要依据。