反歧视立法对北欧国家残疾人的影响

《Social Science & Medicine》：The Effect of anti-discrimination Legislation on Individuals with Disabilities in Nordic Countries

本研究系统回顾了高收入国家针对迁移儿童的健康干预措施，纳入26项实验或准实验研究。结果显示，覆盖扩展显著提升医疗可及性和出生健康指标，但针对行为、肥胖及心理健康的具体干预措施效果有限。建议开发更广泛、文化适应性强且可持续的干预策略，并加强长期效果评估。

　　在高收入国家（HICs）中，移民儿童，包括在子宫内暴露于迁移过程的儿童，面临着结构性的健康和社会融入障碍。尽管这些群体的健康状况更为脆弱，但针对改善其健康的干预措施的研究证据仍较为有限。这项系统综述旨在总结旨在改善移民儿童健康结果的基于社区的干预措施的实验性和准实验性证据。研究发现，健康保险覆盖范围的扩大能够改善移民儿童的产前和儿童保健获取，以及在某些情况下改善出生结果。然而，针对行为、肥胖和心理健康方面的干预措施证据有限或存在混杂，这通常归因于样本量较小和随访时间较短。

移民儿童的健康问题不仅是个人层面的挑战，更是整个社会需要应对的重要议题。全球移民数量在过去几十年中显著增加，塑造了人口趋势并给各国的医疗系统带来了挑战。2020年，有2.81亿人生活在出生国以外的地方，其中越来越多的人选择迁移到高收入国家，这些国家提供更好的工资、政治和社会稳定性以及公共福利。在过去三十年中，HICs中的移民比例翻了一番，从1990年的7%增加到2020年的14%，这意味着现在每七个人中就有一人是在其他地方出生的。欧洲是国际移民最多的地区，2020年拥有8700万国际移民，其次是北美，有近5900万。

移民儿童面临多种和交叠的医疗获取障碍，从子宫内开始。这些障碍包括语言和文化差异、社会经济劣势以及对可用服务的有限了解。这些因素导致移民儿童的医疗利用低于非移民群体，增加了延迟护理的风险，并可能带来长期的生理、心理和发育健康后果。改善儿童的健康和发育从出生前就开始，有大量证据表明孕期母亲的不良经历，如营养不良或产前护理不足，与儿童的不良产期和发育结果密切相关。对于移民群体而言，获取产前医疗的障碍可能使儿童在出生前就面临风险。这些障碍限制了移民儿童的未来发展机会，最终影响迁移所可能带来的社会资本潜力。

在HICs中，这些挑战往往因结构性和制度性限制而加剧。经济障碍，如保险资格限制或覆盖范围受限，可能限制预防和常规医疗服务的获取。语言和文化障碍可能降低健康素养，影响与医疗提供者互动的质量。对于无证件的家庭，对驱逐的恐惧和对机构的不信任可能导致完全回避医疗服务，一些家庭可能转向非政府组织（NGO）提供的服务。这些交叠的障碍突显了基于社区和文化适应的干预措施在扩大获取和改善移民儿童护理和结果中的重要性。移民儿童的早期生活经历影响其长期的福祉和潜力。

为了改善移民儿童的健康，已经实施了多种干预措施，旨在减少移民与非移民儿童在医疗获取、利用和结果方面的差异。这些包括基于社区的健康项目、文化适应的服务、学校干预措施以及扩大免费或低成本医疗的政策，包括为移民孕妇提供产前护理的基础服务。这些方法认识到照顾者和社区在塑造早期发展中的核心作用，以及在生命早期进行投资以促进长期福祉的重要性。

尽管已有若干系统综述和范围综述探讨了HICs中移民群体的健康干预措施，但大多数研究并未专门针对儿童。Fernández-Gutiérrez等（2018）和Fox等（2022）回顾了健康素养干预措施，并指出尽管一些干预措施显示出前景，但仍迫切需要更多文化适应的干预设计。Apers等（2023）的范围综述发现，文化适应和参与性的方法是欧洲成功心理健康干预的关键因素。Diaz等（2017）对移民的健康干预进行了范围综述，发现对慢性疾病和癌症筛查的显著关注。大多数研究在美国进行，而在其他HICs中的研究较少。这些干预措施大多针对成人，专注于促进健康服务利用。综述突出了对儿童和孕妇干预措施的稀缺，以及对更多文化敏感和适应性策略的需要。

Stevenson等（2024）最近的系统综述发现，多学科护理团队、现场翻译、母亲教育、社会福利支持和免费医疗访问等干预措施与改善产期结果有关，包括降低早产率和增加预约出席率。虽然这些干预措施集中在母亲护理上，但它们与儿童健康密切相关，因为产前条件与早期生活结果之间有明确的联系。综述强调了为移民家庭设计的整合、跨部门支持的重要性，并支持将产前护理策略纳入更广泛的移民儿童健康改善努力中。然而，专门针对儿童和青少年的证据仍然有限。

尽管有这些案例，许多干预措施的评估仍不充分，特别是长期效果和可推广性。大多数研究关注的是获取或心理健康，而其他对儿童发展至关重要的领域，如营养、早期儿童健康行为或护理连续性，往往被忽视。此外，很少有干预措施基于严格的实验或准实验设计，这限制了其政策相关性和可扩展性。大量文献，包括之前的综述，都集中在难民和寻求庇护者身上，而这些人有与其他移民群体（如经济移民或因家庭团聚而迁移的人）不同的需求。我们的综述关注后者，这些群体仍然缺乏研究。

综述的目的是提供对HICs中旨在改善移民儿童健康的基于社区的健康干预措施的全面综合。这包括在孕期开始的干预措施，因为它们对塑造儿童结果至关重要。与之前的综述不同，我们扩大了范围，包括多样化的移民群体和更广泛的干预类型，包括政策措施，如医疗覆盖范围的扩大。我们应用了严格的纳入标准，专注于实验和准实验研究，并在关键领域（儿童健康、心理健康、健康相关行为和医疗利用）综合了研究结果。我们的目标是识别最佳实践和持续存在的证据缺口，以制定更有效和公平的策略，支持HICs中移民儿童的健康和发展。通过关注基于社区的干预措施，我们希望为公共卫生规划和政策提供相关的见解。

综述的发现表明，医疗覆盖范围的扩大对移民儿童健康有显著改善。然而，需要可扩展、定制化的干预措施和更长的随访期。通过系统地搜索医学、经济和跨学科数据库，我们确定了26项符合条件的研究。这些研究评估了针对移民儿童（包括在子宫内暴露的儿童）的干预措施，使用了实验或准实验设计，并报告了任何健康相关结果。排除了专注于狭窄移民群体（如难民）、特定干预措施（如疫苗接种）、机构设置或未为移民调整的干预措施的研究。通过叙述性综合和收获图来辅助可视化，我们评估了偏倚风险，使用了ROBINS-I和RoB 2工具。综述在PROSPERO注册（注册号被遮蔽）。

综述的纳入标准包括：研究对象为第一代或第二代移民儿童（<18岁），居住在HICs，包括所有高收入欧洲国家、美国、加拿大、澳大利亚和新西兰。研究对象还包括移民孕妇，如果研究报告了儿童健康结果。排除了针对难民、寻求庇护者、被迫迁移或创伤儿童，或特定移民亚群体（如已有健康问题）的研究。这些群体通常面临独特的处境，包括法律不确定性、冲突或暴力暴露以及复杂的心理社会需求，这些因素使他们的健康轨迹和需求与其他移民群体不同。包括这些研究会引入显著的异质性，限制我们得出普遍结论的能力。

研究设计方面，我们只考虑定量研究，使用实验或准实验设计。定性或纯粹观察性研究未被纳入，因为它们缺乏结构化的对照组。我们的目标是综合支持因果推断的证据，而不是描述性或探索性发现。我们采用了广义的准实验设计定义，包括任何形式的对照组研究，无论是个体间还是个体内的对照组（如前后对照），只要它们符合最低的可比性标准。Glanville等（2017）的研究被用来系统地识别准实验设计的关键词。这种关注增强了综述的内部效度和对政策的相关性。

研究结果的筛选和数据提取通过Covidence软件进行，重复的文献通过其内置的重复识别功能被删除。标题和摘要由两名独立评审员（被遮蔽）筛选，随后由两名评审员独立筛选全文。在必要时，分歧由第三名评审员（被遮蔽）解决。数据由一名评审员（被遮蔽）提取，并由另一名评审员（同样被遮蔽）交叉检查。创建了一个Excel文件，包括作者、出版年份、研究国家、研究设计、研究设置、基线样本量、干预描述、治疗组和对照组、结果、随访期和结果等字段。如果研究报告了多个结果，所有符合条件的结果都被提取。数据被总结在表格中。根据我们的协议，由于干预措施、研究设计、人群和结果的高度异质性，无法进行定量总结（如荟萃分析），因此进行了叙述性综合。为了促进结果的可视化和解释，我们生成了收获图，分别展示每项结果领域中研究的效应方向和一致性，并考虑了研究质量。

为了评估偏倚风险，我们使用了ROBINS-I（非随机研究的偏倚风险）和ROB 2（随机试验的偏倚风险）工具评估非随机研究（此处为准实验设计）和随机研究。此外，当适用时，我们还使用了ROB 2 CRT（集群随机试验的偏倚风险）工具。偏倚风险评估由一名评审员（被遮蔽）进行，并由另一名评审员（同样被遮蔽）交叉检查。由于研究的异质性和缺乏荟萃分析，我们没有应用GRADE或正式评估发表偏倚。

综述的结果显示，26项研究提供了关于移民儿童健康干预措施的证据。这些研究涉及不同的干预类型，包括公共卫生保险扩展、学校干预措施和其他基于社区的干预措施。研究结果表明，医疗覆盖范围的扩大能够改善移民儿童的医疗利用和健康结果，如降低急诊科使用率、提高产前护理利用率和改善出生结果。然而，针对行为、肥胖和心理健康方面的干预措施证据有限或存在混杂，这通常归因于样本量较小和随访时间较短。

学校干预措施和基于社区的干预措施在促进移民儿童健康方面显示出一定的潜力。这些干预措施通常包括营养教育、体育活动和心理健康支持。然而，它们的效果往往不如医疗覆盖范围的扩展明显。例如，一些学校干预措施未能显著改善BMI，尽管它们在主观健康指标上显示出一定的改善。此外，这些干预措施的实施质量参差不齐，且在可扩展性和可持续性方面存在局限，除非它们被嵌入更广泛的制度或政策框架中。

综述还指出，针对移民儿童的干预措施存在一些关键的证据缺口。首先，缺乏对长期健康和社会经济结果的稳健研究。其次，针对心理健康、青少年风险行为和生活方式干预的证据不足。第三，很少有大规模的项目是文化适应或与移民社区共同设计的。第四，大多数研究未探索干预措施的作用机制、成本效益或结构性决定因素，如住房、就业和法律地位。未来的研究应采用混合方法设计，以捕捉临床、行为和患者报告的结果，以及实施过程和文化接受度。更多的参与性和实施科学方法可以帮助识别在不同移民环境中接受和维持干预措施的障碍。

综述的结果表明，医疗覆盖范围的扩展对移民儿童健康有积极影响。这些影响不仅限于短期，还可能带来长期的社会经济收益。然而，当前的政治环境对这些进展构成了威胁，特别是在美国，第二任特朗普政府重新实施了限制性移民政策，并削减了医疗补助和其他福利计划的预算。这些措施可能阻碍移民家庭寻求医疗，加剧健康不平等，并削弱对全民健康覆盖的承诺。

综述的局限性在于研究的异质性。干预措施在目标、成分、目标人群和实施环境方面差异很大，这使得无法进行正式的荟萃分析。因此，我们采用了叙述性综合，并辅以收获图和结构化总结表。虽然这种方法有助于可视化趋势，但它限制了得出精确的定量结论或估计综合效应大小的能力。此外，由于每项干预-结果类别中的研究数量较少，以及方法学的多样性，我们未采用二项精确计算。

综述的结论强调，迁移如果能够得到包容的政策框架支持，可以促进可持续发展并带来对移民和东道国都有益的健康改善。在生命早期投资于儿童健康和发育能够带来最大的回报。然而，在许多HICs中，移民儿童仍然面临持续的护理障碍。综述识别了文献中的显著异质性和多个关键证据缺口。未来的研究应采用混合方法设计，以更好地理解在不同移民环境中哪些干预措施有效、适用于哪些人群以及在何种条件下实施。同时，政策制定者应认识到移民融入是一个长期投资，通过设计文化适应的基于社区的健康项目、翻译服务和社会支持机制，可以改善结果，促进社会凝聚力，并增强社区的韧性。特别是，美国的医疗补助和CHIPRA扩展对移民儿童和孕妇的医疗获取产生了积极影响，这表明消除法律和经济障碍对于改善移民儿童的健康至关重要。因此，政府应优先考虑维持和扩大对所有移民群体的医疗覆盖，无论其法律地位如何，以确保及时获得预防性护理。除了医疗，将健康融入学校项目、权利改革和社会保护体系对于建设更加公平和可持续的社会至关重要。