肾移植受者中已存在的肿瘤血液系统疾病：对移植物存活率、急性排斥反应及长期临床结果的影响

《Frontiers in Immunology》：Pre-existing oncohematological disease in kidney transplant recipients: impact on graft survival, acute rejection, and long-term clinical outcomes

血液肿瘤患者肾移植预后及影响因素分析。纳入2000-2023年3019例肾移植患者，其中30例（1.04%）合并血液肿瘤病史（多发性骨髓瘤23.3%、急性白血病13.3%、淋巴瘤/移植后淋巴增殖性疾病26.7%、MPN 13.3%、MDS/MPN 6.7%、AA amyloidosis 16.7%），通过1:2匹配对照组比较移植及患者生存率、复发率、感染风险等。结果显示两组在移植后生存率（p=0.594）、移植物存活率（p=0.081）、急性排斥率（9.7% vs 8.1%）及感染风险均无显著差异，仅2例复发（LCDD和Castleman病），通过化疗有效控制。强调多学科管理对移植预后的重要性，提出需个体化评估血液肿瘤稳定状态后实施移植的标准化监测方案。

　　肾移植（KT）在治疗终末期肾病（ESRD）方面具有重要意义，尤其在患者整体健康状况改善、免疫抑制剂使用更广泛以及患者生存期延长的背景下。然而，对于某些具有肿瘤血液系统疾病（oncohematological disorders）的患者，是否适合接受肾移植仍存在争议。这类疾病种类繁多，包括浆细胞疾病（PCDs）、急性白血病、高危淋巴瘤/移植后淋巴增殖性疾病（PTLDs）、骨髓增殖性疾病（MPNs）、骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MDS/MPNs）以及遗传性或AA型淀粉样变性等。由于这些疾病的复杂性和多样性，其对肾移植的预后影响尚不明确，尤其在移植前的评估和管理方面仍存在许多挑战。

本研究回顾了2000年1月至2023年3月期间，在都灵大学肾移植中心“A. Vercellone”接受肾移植的2871名患者中的30名，其中2871名患者接受了3019例肾移植。这30名患者在移植前有肿瘤血液系统疾病的病史，而其余患者则没有。研究通过将这些患者与在相同临床特征（如移植时的年龄、性别、透析类型及移植时的估算肾小球滤过率[eGFR]）上进行1:2匹配的对照组进行比较，旨在评估移植前肿瘤血液系统疾病对肾移植结果的影响。

研究发现，移植前存在肿瘤血液系统疾病的患者与对照组在患者和移植物生存率、移植后并发症、包括急性排斥反应的发生率等方面并无显著差异。在所有分析的疾病类型中，只有极少数患者出现了疾病复发，其中一例为轻链沉积病（LCDD），另一例为Castleman病。值得注意的是，这些复发病例均通过化疗得到了有效控制，且未对移植器官功能造成明显影响。此外，尽管在对照组中观察到较高的巨细胞病毒（CMV）感染率，但在移植前存在肿瘤血液系统疾病的患者中，CMV感染率显著降低。这一发现可能与这些患者在移植前已接受长期治疗，从而降低了感染风险有关。

本研究的另一项重要发现是，对于某些特定的肿瘤血液系统疾病，如骨髓增殖性疾病（MPNs）和骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MDS/MPNs），患者在移植前达到疾病稳定状态后，仍可安全接受肾移植。这些患者在移植后表现出良好的移植物功能和较低的排斥反应发生率。此外，部分患者在接受肾移植的同时，也接受了来自同一供体的骨髓移植，这可能对免疫抑制方案的选择产生影响。尽管如此，研究结果显示，即使在这些特殊情况下，患者的移植结果依然良好，表明合理的免疫抑制管理可以有效平衡疾病复发风险和移植物排斥的预防。

在讨论部分，研究者进一步分析了不同肿瘤血液系统疾病对肾移植结果的潜在影响。例如，多发性骨髓瘤（MM）曾被认为是肾移植的禁忌症，因为其与移植物功能障碍、严重感染和疾病复发的风险相关。然而，近年来的文献报道表明，如果患者在移植前达到完全缓解状态，肾移植的结果可能是积极的。特别是当肾移植与骨髓移植来自同一供体时，患者可能能够更早停止免疫抑制治疗，从而降低感染风险并改善长期预后。

对于轻链沉积病（LCDD）和Castleman病等疾病，研究者强调了在移植前实现疾病稳定的重要性。LCDD的复发率在文献中报道较高，而本研究中的一例患者在接受多次化疗后，最终在移植后仍出现疾病复发，但通过及时干预，成功实现了缓解。同样，Castleman病的复发也发生在移植后的四年，但治疗方案同样有效，未对移植器官造成明显损害。这些案例表明，即使在某些复发风险较高的疾病中，通过合理的治疗和监测，患者仍可安全接受肾移植。

此外，研究者指出，当前国际指南对于肿瘤血液系统疾病患者接受肾移植的条件和时间要求存在较大差异。例如，KDIGO 2020指南建议，在患者达到缓解状态后，应由经验丰富的血液科医生与移植团队共同评估其是否适合接受肾移植。而其他指南则提出了更明确的等待时间要求，如2至3年。随着新型抗癌药物的不断出现，如酪氨酸激酶抑制剂，这些患者的生存期和疾病控制能力已显著提高，因此可能需要重新考虑移植的时机和条件。

研究者还提到，尽管本研究的结果显示出良好的移植结果，但其局限性也需被注意到。例如，样本量相对较小，且缺乏常规的移植后活检数据，这可能影响对某些疾病复发导致的移植物损伤的准确评估。然而，研究者认为，尽管存在这些局限，他们的分析为罕见疾病的患者提供了重要的参考，特别是那些在文献中报道较少的疾病，如骨髓增殖性疾病（MPNs）、骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MDS/MPNs）和淀粉样变性等。

总体而言，本研究的结果表明，经过充分治疗并实现疾病稳定状态的肿瘤血液系统疾病患者，可以安全接受肾移植，且移植后的预后与无病史的患者相似。这提示临床医生在评估此类患者是否适合肾移植时，应采取个体化的多学科方法，综合考虑患者的疾病类型、治疗历史、免疫状态及长期生存风险。通过合理的免疫抑制方案和密切的随访监测，可以最大程度地减少移植后的并发症，提高患者的生存质量和生活质量。未来的研究应进一步扩大样本量，并采用更系统的方法来评估不同肿瘤血液系统疾病对肾移植结果的具体影响，从而为临床实践提供更坚实的依据。