高MELD 3.0评分并非减重手术绝对禁忌症：基于NSQIP数据库的17,866例患者风险分层研究

本研究针对肥胖相关肝病患者手术风险评估难题，通过分析2017-2022年NSQIP数据库中17,866例接受Roux-en-Y胃旁路术或袖状胃切除术患者数据，首次证实MELD 3.0评分≥20的高危患者仍可安全实施减重手术（死亡率仅0.6%）。研究突破性地提出MELD 3.0不应作为手术绝对禁忌标准，为改善终末期肝病合并肥胖患者的治疗决策提供循证依据。

　　

随着全球肥胖流行病持续蔓延，肥胖相关肝病已成为肝硬化的主要诱因之一。非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者中约20%会进展为肝硬化，而传统Model for End-Stage Liver Disease(MELD)评分系统在评估这类患者手术风险时存在明显局限性。尤其对于严重肥胖合并肝功能障碍的患者，减重手术既能显著改善代谢综合征，又能逆转肝纤维化，但临床医生常因顾虑手术风险而错失治疗时机。这种临床困境催生了对更精准风险评估工具的迫切需求。

美国伊利诺伊大学医学院皮奥里亚分校的研究团队在《Surgical Endoscopy》发表的重要研究，通过分析国家手术质量改进计划(NSQIP)2017-2022年数据，纳入17,866例接受Roux-en-Y gastric bypass(RYGB)或sleeve gastrectomy(SG)的择期手术患者。研究采用最新版MELD 3.0评分系统（纳入性别、钠、胆红素、白蛋白、国际标准化比值INR和肌酐等参数），首次系统评估了不同评分阈值下的30天死亡率。

研究主要采用回顾性队列分析方法，关键技术包括：1)从NSQIP数据库提取RYGB和SG手术病例；2)应用MELD 3.0公式计算个体化风险评分；3)构建死亡率预测模型(r²=0.903)；4)重点分析高评分组(MELD 3.0≥10的1,683例)临床结局。

结果部分显示：

1. 总体安全性：在MELD 3.0≤17范围内，实际观察死亡率始终低于1%。特别值得注意的是167例MELD 3.0>20的高危患者仅出现1例死亡(0.6%)，显著低于预测值。

1. 预测差异：模型预测MELD 3.0=13时死亡率达0.9%，但实际数据中该评分段137例患者零死亡。这种差异提示现行评分可能高估手术风险。

2. 再入院分析：9例30天再入院患者中，仅1例MELD 3.0=17（合并出血性疾病），其余均为中低风险评分患者，证实高风险评分与术后并发症无必然关联。

讨论部分强调：该研究颠覆了"高MELD即手术禁忌"的传统认知，揭示经过严格筛选的终末期肝病肥胖患者仍可能从减重手术中获益。尤其对于MELD 3.0 10-20区间的患者，实际0.3%的死亡率远低于其未手术的预期肝病进展死亡率。研究同时指出，当前风险模型在高分段(MELD 3.0>19)预测效度下降，这可能与临床医生对超高危患者的严格筛选有关，具体筛选标准值得后续研究探索。

该研究的临床意义在于：1)为肥胖合并肝硬化患者提供了客观手术风险评估工具；2)证明部分"看似禁忌"的患者经多学科评估后可安全手术；3)推动建立更精准的肝病手术患者选择标准。正如通讯作者Faran Bokhari教授指出："对于可能因肝病进展丧失手术机会的患者，过度保守可能反而损害其长期预后"。这一结论将直接影响国际减重手术指南的修订和临床实践变革。