HIV-NCD整合照护视角下：肯尼亚医疗工作者应对老年HIV患者共病管理的挑战与机遇

针对撒哈拉以南非洲地区老年HIV患者非传染性疾病(NCD)负担加剧问题，肯尼亚AMPATH项目团队通过COM-B模型分析10名医护人员的深度访谈，揭示HIV与高血压/糖尿病整合照护的四大促进因素（基础设施、领导支持、培训机会、以人为本理念）和四大阻碍因素（指南缺失、工作负荷、服务割裂、资源分配不均），为资源有限地区优化整合服务提供实证依据。

　　

随着抗逆转录病毒治疗(ART)的普及，HIV感染者(PLHIV)的预期寿命显著延长，但随之而来的是老龄化相关非传染性疾病(NCD)的激增。在撒哈拉以南非洲(SSA)，到2040年50岁以上老年HIV患者(OALWH)将占PLHIV总数的27%，其中高血压(18-45%)和糖尿病(5-15%)的共病率居高不下。这种"成功带来的挑战"使原本专注于单一疾病管理的医疗体系不堪重负，特别是在肯尼亚等资源有限地区，割裂的HIV与NCD服务体系导致老年患者面临多重就诊、经济负担加重和依从性下降等问题。

肯尼亚埃尔多雷特Moi大学教学与转诊医院(MTRH)下属的学术医疗准入计划(AMPATH)团队，基于其30年HIV照护经验，采用COM-B行为改变模型框架，对10名临床医护人员(7名临床医师CO、3名护士)开展深度访谈。研究发现：物理资源和电子病历系统(AMRS)等基础设施(C)、PEPFAR资金杠杆(O)、领导层对全民健康覆盖(UHC)的支持(M)构成整合促进因素；而NCD管理能力不足(C)、数据库割裂(O)、缺乏老年专属ART指南(O)、以及临床医师感知的工作负荷增加(M)形成主要障碍。值得注意的是，护士群体因常规血压监测职责展现出更强的整合信心，而长期专注HIV的临床医师则对NCD管理表现出能力焦虑。

研究方法上，研究团队在2022年1-2月期间，采用目的抽样选取AMPATH-MTRH站点的19名符合资质的医护人员(工作年限≥1年)，最终对10名达到理论饱和的参与者(性别比1:1，80%具有5年以上HIV照护经验)进行42-78分钟的半结构化访谈。通过NVivo10软件进行内容分析，并依据COM-B模型的三大维度——能力(Capability)、机会(Opportunity)、动机(Motivation)对转录文本进行系统编码，采用双人背对背编码和第三方仲裁确保信效度。

研究结果呈现四大核心发现：

1. 能力维度：临床医师普遍反映NCD管理技能生疏，特别是对ART(如多替拉韦)与二甲双胍等药物相互作用的担忧，而护士则对血压筛查胜任度高。参与者强烈建议将APCO(高级实践临床医师)培训纳入NCD管理内容。

   2.机会维度：AMRS电子病历系统和周转基金药房(RFP)被视为整合基石，但NCD检测费用自付(与免费HIV检测形成对比)和诊所日程不同步导致老年患者流失。有趣的是，86%的受访者认为PEPFAR可扩展至支持NCD监测指标。

   3.动机维度：所有参与者认同整合能降低28%的失访率(引用保留率数据)，但临床医师担忧接诊OALWH耗时增加50%(需重复解释用药、协助取药等)。

   4.特殊群体需求：OALWH因多重用药、认知衰退和独居等因素，在现行体系下面临更大挑战，一位62岁患者因"在糖尿病诊所被来回折腾"而中断高血压治疗。

讨论部分强调，这是首项专门针对SSA地区OALWH的HIV-NCD整合服务研究，其创新性体现在：①采用COM-B模型解构行为改变要素，②揭示临床医师与护士的能力认知差异，③量化整合对工作负荷的影响。相比乌干达和坦桑尼亚的整合试点，本研究突出老年群体特殊需求，建议：①开发老年HIV专属ART指南，②利用AMRS与mUZIMA系统实现数据互通，③设计"老年友好型"整合诊所流程。论文发表在《BMC Geriatrics》的发现为SSA地区实现"第四90目标"(健康老龄化)提供实施科学依据，其政策启示在于：需要重构PEPFAR资金使用框架，将NCD指标纳入HIV项目监测体系。

该研究的局限性包括样本量较小(10人)和仅聚焦高血压/糖尿病，但通过严格的成员校验和审计追踪确保了研究质量。未来研究方向可拓展至心理健康等共病，并探索以患者为中心的整合服务评价指标。正如第一作者Jepchirchir Kiplagat在结论中指出，这项研究为资源受限地区实现"全人健康"照护模式提供了可操作的路线图。