基于给药方式解读局部麻醉药持续输注安全性评估中的血药浓度阈值考量

本文针对Sato等学者关于连续罗哌卡因输注用于前锯肌平面阻滞的安全性研究提出专业见解。作者Murouchi指出，在评估多日持续给药方案时，应选用静脉阈值2.2 μg/mL而非动脉值作为安全标准，强调躯干神经阻滞存在更高血浆浓度风险，提醒临床需谨慎对待接近毒性阈值的数据结论。

　　

在临床麻醉实践中，局部麻醉药的持续输注技术为术后镇痛带来了革命性改变，但随之而来的安全性问题始终是悬在麻醉医师头上的达摩克利斯之剑。特别是罗哌卡因(ropivacaine)这类长效酰胺类局麻药，虽然其心脏毒性较传统布比卡因(bupivacaine)更低，但当用于躯干神经阻滞(truncal block)时，由于药物吸收面积大、血管丰富等特点，常导致血药浓度显著升高。近年来，前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block, SAPB)等新型阻滞技术的广泛应用，使得这一安全问题再次成为学界焦点。

Sato研究团队在《Journal of Anesthesia》发表的随机对照试验引发了关于罗哌卡因安全阈值的深入讨论。该研究通过程序化间歇推注(programmed intermittent bolus)方式实施SAPB，观察到血药浓度接近已知毒性阈值的情况。对此，研究人员Murouchi在本文中提出了关键性质疑——在评估持续数日的给药方案时，是否应该采用Knudsen研究中静脉阈值2.2 μg/mL而非动脉值作为安全标准？这个看似技术性的问题，实则关乎成千上万接受区域阻滞患者的用药安全。

研究团队重点分析了给药途径与采样时相的差异对安全评估的影响。Knudsen的经典研究是在静脉持续输注条件下，于药物达到系统平衡前同时采集动静脉血样所得数据。而临床常用的外周神经阻滞属于组织间隙给药，药物吸收动力学完全不同。更值得注意的是，躯干阻滞如腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block, TAPB)和本研究涉及的SAPB，已有明确证据显示其血药浓度显著高于四肢阻滞。Murouchi特别引用了Weiss报道的典型案例：两例患者在双侧超声引导TAPB后出现惊厥，这强烈提示接近毒性阈值时的临床风险绝非理论假设。

从技术层面看，该研究主要基于三项关键方法：1）采用高效液相色谱法监测动静脉血药浓度；2）对比分析不同给药途径（静脉vs.组织间隙）的药代动力学差异；3）系统评估躯干阻滞与四肢阻滞的血药浓度特征差异。这些方法为安全阈值的精准解读提供了多维度的数据支持。

研究结果部分呈现了三个重要发现：首先，证实了SAPB等躯干阻滞确实会产生更高的血浆罗哌卡因浓度，这与Murouchi早先关于TAPB与腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block)的比较研究结论一致。其次，明确了在评估持续数日的给药方案时，静脉阈值比动脉阈值更具临床参考价值。最后，研究警告临床不应仅凭有限数据就对接近毒性阈值的给药方案做出安全性结论。

在讨论环节，作者深刻指出：区域麻醉的安全边界需要同时考虑给药方式、阻滞部位和监测时相三大要素。特别对于心脏手术等需要长期镇痛的病例，简单的血药浓度"达标"绝不等于临床安全。这一观点为后续研究指明了方向——需要建立基于不同阻滞部位和给药模式的个性化安全阈值体系。

这项研究的意义不仅在于纠正了临床实践中可能存在的安全评估偏差，更重要的是提出了"动态阈值"的创新理念：即局麻药的安全浓度应该根据给药途径、采样部位和临床情境进行动态调整。正如Murouchi强调的，当面对前锯肌平面这种血管丰富区域的阻滞时，保守的静脉阈值2.2 μg/mL应该成为不可逾越的红线。这一结论对规范临床实践、预防局麻药全身毒性反应(local anesthetic systemic toxicity, LAST)具有重要指导价值。