转移性尿路上皮癌治疗模式对临床和经济结局的影响：IMPACT UC II真实世界研究

本研究针对转移性尿路上皮癌(mUC)治疗选择的关键问题，通过分析2015-2020年美国商业保险和医疗保险优势计划数据，评估了不同一线(1L)治疗方案（铂类化疗与免疫单药）对患者总生存期(OS)、治疗进展模式及医疗资源利用(HCRU)的影响。结果显示约60%患者未接受1L治疗，而接受免疫单药治疗者死亡风险是顺铂方案患者的2倍，医疗成本显著更高，为临床决策提供了重要经济学依据。

　　

尿路上皮癌(UC)作为膀胱癌最常见的组织学亚型，占所有膀胱癌病例的90%。尽管治疗手段不断进步，约20%的患者在确诊时已发生转移，5年生存率不足10%。随着免疫检查点抑制剂(ICI)和新型靶向药物的出现，转移性尿路上皮癌(mUC)的治疗格局正在经历革命性变化。然而，在真实临床实践中，治疗选择与患者预后之间的关系尚未完全阐明，特别是不同治疗方案对医疗资源利用和成本的影响缺乏系统评估。

美国埃默里大学温希普癌症研究所(Emory University Winship Cancer Institute)的研究人员联合多家机构，在《The Oncologist》发表了这项名为IMPACT UC II的重要研究。研究团队利用Optum研究数据库，回顾性分析了2015年7月至2020年6月期间3006例mUC患者的保险索赔数据，重点比较了三种一线(1L)治疗方案：顺铂为基础化疗、卡铂为基础化疗和免疫单药治疗(IO)。研究采用多变量Cox比例风险模型评估生存差异，Lin回归模型预测累积医疗成本，并创新性地构建了治疗线算法(LOT algorithm)来识别治疗序列。

研究主要采用四大关键技术方法：(1)基于保险索赔数据的真实世界队列构建；(2)治疗线算法识别1L和2L治疗方案；(3)多变量Cox回归分析生存风险；(4)Lin模型预测累积医疗成本。数据来源为美国商业保险和医疗保险优势计划成员的医疗和药房索赔记录，覆盖约8%的商业保险和18%的医疗保险优势参保人群。

患者特征与治疗模式：

在3006例合格患者中，仅40.9%接受了1L治疗，其中顺铂方案占29.7%，卡铂方案27.4%，免疫单药27.3%。未治疗患者平均年龄更大(77.3岁vs 72.6岁)，合并症负担更重。值得注意的是，顺铂组患者最年轻(平均67.4岁)，合并症最少，NCI-CCI评分最低(平均1.4)，而免疫单药组患者合并症负担最重。

治疗进展模式：

从1L到二线(2L)治疗的进展率在卡铂组最高(74.4/100人年)，免疫单药组最低(29.8/100人年)。在特定治疗序列中，顺铂→IO组的进展率为147.4/100人年，中位至2L治疗时间最长(6.5个月)。令人关注的是，免疫单药组有35%患者因死亡结束1L治疗，远高于顺铂组(6.9%)。

生存结局：

多变量分析显示，与顺铂组相比，免疫单药组的死亡风险显著增加(HR=2.0,95%CI 1.6-2.5)，卡铂组风险增加50%(HR=1.5,95%CI 1.3-1.9)。顺铂组中位OS最长(27.4个月)，75%患者在随访结束时仍存活；免疫单药组中位OS仅8.8个月。

医疗资源利用与成本：

免疫单药组的急诊和住院次数最高(急诊27次/100人月，住院15次/100人月)，顺铂组最低。医疗成本分析显示，免疫单药组的mUC相关月均成本最高(9739/人月)，是卡铂组(5219/人月)的1.9倍。24个月累积预测成本显示，免疫单药组的mUC相关成本达157,595，显著高于顺铂组(122,351)和卡铂组($112,412)。

讨论与意义：

这项大规模真实世界研究揭示了三个关键发现：首先，近60%mUC患者未接受系统性治疗，凸显临床实践与指南间的巨大差距；其次，在治疗患者中，顺铂方案展现出最佳生存获益，而免疫单药治疗虽然进展率低但死亡风险最高，可能反映该方案更多用于身体状况较差的患者；最后，免疫治疗带来显著经济负担，为医保决策提供重要参考。

研究局限性包括索赔数据的固有缺陷、潜在选择偏差以及无法完全控制的混杂因素。值得注意的是，该研究数据采集于avelumab 1L维持治疗获批前(2020年6月)，为后续评估新疗法影响提供了基准。随着EV-302和CheckMate 901等临床试验改变治疗格局，未来研究需关注新型联合方案的真实世界表现。

这项研究由EMD Serono和辉瑞联合资助，多位作者声明与制药企业存在利益关系。研究结果为临床医生、政策制定者和支付方提供了重要证据，强调需要优化治疗选择、提高治疗可及性，并在新型疗法时代持续开展药物经济学评估。随着治疗选择日益丰富，个体化治疗策略和精准医疗将成为改善mUC患者预后的关键。