综述：转移性激素敏感性前列腺癌的争议

这篇综述深入探讨了转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)诊疗中的四大争议：PSMA PET成像的临床应用价值、三联疗法(ADT+ARPI+多西他赛)的适用人群、原发灶/寡转移灶放疗的生存获益、以及骨改良剂(BMAs)的合理使用时机。文章强调在精准医学时代需平衡诊疗强度与患者生活质量，为临床决策提供了循证依据。

　　

转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)作为前列腺癌进展过程中的关键阶段，其诊疗策略近年来虽取得显著进展，却仍存在诸多值得探讨的临床争议。随着新型诊疗技术的涌现，如何在延长生存期的同时保障患者生活质量，成为泌尿肿瘤领域亟待解决的核心问题。

争议一：诊断影像学的选择困境

PSMA PET成像技术凭借73.2%-98.0%的敏感性和96.2%-97.8%的特异性，显著优于传统CT和骨扫描。典型案例显示，PSMA PET可检出传统影像遗漏的肋骨病灶，但这是否意味着需要立即升级治疗？EMBARK研究数据提示，对于PSA倍增时间≤9个月的患者，即使PSMA PET阳性，采用ADT联合恩杂鲁胺可使5年无转移生存率达87%。当前共识建议：拟行根治性前列腺切除术者应优先选择PSMA PET评估，而传统影像学可能仍适用于高转移概率患者的初筛。

争议二：三联疗法的精准应用

PEACE-1和ARASENS研究证实，对于高负荷mHSPC患者(定义为CHAARTED标准中≥4处骨转移或内脏转移)，ADT+多西他赛+阿比特龙/达罗他胺的三联方案可将中位OS从3.47年提升至5.14年(HR 0.72)。但值得注意的是，这种获益在低负荷患者中未达统计学意义。临床实践中需综合考量患者年龄(如79岁病例)、SPOP突变状态及PSA早期应答(7个月时≤0.2ng/mL)等因素。正在进行中的ASPIRE试验(NCT06931340)将直接比较双联与三联方案的优劣。

争议三：放疗的价值重估

STAMPEDE H亚组分析显示，对低负荷mHSPC患者实施前列腺放疗可改善3年生存率(81% vs 73%)。而PEACE-1研究在系统性治疗强化背景下(50%患者接受阿比特龙)，放疗的OS获益消失。针对寡转移灶的立体定向放疗(SABR)展现出独特价值：ORIOLE研究中，接受SABR治疗的患者6个月进展率显著降低(19% vs 61%)。临床建议：对于≤3处PSMA PET阳性病灶的复发患者，可考虑转移灶放疗联合间歇性ADT，既延缓疾病进展又减少治疗毒性。

争议四：骨改良剂的合理使用

CALGB 90202和STAMPEDE研究均未证实早期使用唑来膦酸(ZA)能改善OS或减少骨相关事件(SRE)。但值得注意的是，对于既往发生过SRE的患者，ZA可使后续事件风险降低44%(HR 0.56)。当前推荐策略：基线DEXA扫描显示骨质疏松(T值<-2.5)或既往SRE史者，可采用每12周1次的ZA治疗方案(共4次)，随后转为年度维持；无症状患者则不建议预防性使用。新型RANKL抑制剂地诺单抗每6个月给药方案虽能减少无症状椎体骨折(2.5% vs 3.9%)，但临床相关性尚不明确。

随着PSMA PET等分子影像技术的普及，mHSPC诊疗正经历从"一刀切"到个体化精准治疗的范式转变。未来研究方向应聚焦于生物标志物指导下的分层治疗，如TRIPLE-SWITCH试验(NCT06592924)探索的PSA导向治疗策略。临床医师需谨记：在追求生存获益的同时，治疗强度与生活质量的平衡始终是决策的核心考量。