完全植入式静脉通路端口引发血流感染的因素

《Journal of Information and Intelligence》：Factors for Bloodstream Infection in Totally Implantable Venous-access Ports

中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）的独立风险因素为炎症性肠病（IBD）和脂质乳化剂使用，发生率分别为4.47和4.28倍。研究纳入867例CV端口植入患者，发现IBD患者CLABSI发生率达29%，脂质乳化剂使用使感染风险增加3.7倍。建议避免CV端口用于IBD患者的营养支持，并严格遵循导管维护规范。

　　中央静脉导管相关性血流感染（CLABSI）是与植入式中央静脉（CV）输液港（CV ports）相关的一种严重并发症，其发生会显著影响患者的健康状况和治疗效果。尽管这种问题在临床上具有重要意义，但目前关于其风险因素的全面研究仍较为有限。本文旨在通过回顾性分析，探讨CV ports相关CLABSI的风险因素，并为进一步制定预防策略提供依据。

### 1. 研究背景

随着现代医学技术的发展，长期静脉输液的需求在化疗和肠外营养（PN）中变得越来越普遍。然而，这种方法可能会带来诸如静脉炎、药物外渗等并发症，使静脉通路的建立变得复杂。为了应对这些问题，CV ports在20世纪80年代被引入临床，为化疗、PN和输血治疗提供了一种可靠的选择。CV ports由中央静脉导管和皮下植入的输液端口组成，不仅减少了护理负担，还让患者在治疗结束后可以摆脱导管管理。目前，CV ports已成为改善患者生活质量的重要工具，尤其在癌症治疗和家庭肠外营养中被广泛使用。

尽管CV ports在临床中具有诸多优势，但其仍可能引发特定的并发症，如感染、血栓形成、导管堵塞和血管外渗等。其中，CLABSI被认为是尤为严重的并发症之一，其发生率在3%至10%之间。已有研究表明，CLABSI不仅延长了住院时间，还增加了医疗费用，对患者的总体健康产生重大影响。因此，预防CLABSI显得尤为重要，而识别其风险因素则是制定有效预防措施的基础。基于这些背景，本研究对CLABSI的风险因素进行了回顾性分析，以期为临床实践提供参考。

### 2. 研究方法

本研究回顾性分析了2018年1月至2023年3月期间，在兵库医科大学附属医院接受CV ports植入的患者数据。研究排除了无法获取临床数据的患者，例如在其他医疗机构被移除CV ports的患者。对于那些因转院或转为家庭护理而结束在本院就诊的患者，其最后的就诊日期被视为CV ports使用结束的日期。对于仍在使用CV ports但未被移除的患者，其最后一次调查日期（2024年7月31日）被设定为CV ports移除的日期。

本研究获得了兵库医科大学伦理委员会的批准（批准编号：4760，管理编号：202408-081）。由于是回顾性观察研究，患者知情同意的要求被伦理委员会豁免，但患者可以通过兵库医科大学网站的公开选项拒绝其数据被使用。CV ports的植入是在手术室或造影检查室进行的，遵循最大屏障防护措施，包括无菌手术服、口罩、帽子、无菌手套和大面积无菌布。在置入导管前，患者通常会在术前或当天接受淋浴或洗澡。所有患者均使用超声波或造影技术进行导管置入，具体方法依据患者的个体情况，如术前超声检查结果、放射性皮肤炎、抗血小板或抗凝治疗的使用以及医生的偏好。

在置入针之前，针头会使用1%氯己定葡萄糖酸盐酒精（CHGAL）进行消毒，并在穿刺后使用透明无菌敷料进行保护。对于连续输注治疗，输注路径在超过96小时或至少每7天更换一次。在输注血液制品或脂质乳剂后，应在24小时内更换输注路径。在化疗过程中，针头会在治疗结束后被移除，并在输注时间超过24小时时每7天更换一次。

研究的主要终点是CLABSI的发生率及其相关风险因素。作为次要终点，对所有癌症患者进行了子集分析。CLABSI的评估基于日本医院感染监测（JHAIS）标准，这些标准与国家医院安全网络（NHSN）的诊断标准一致。JHAIS标准包括实验室确认的血流感染（LCBI）和临床脓毒症（CSEP）的定义。

### 3. 研究结果

本研究共纳入867名患者，其中773名为癌症患者，45名为炎症性肠病（IBD）患者，其余49名患者患有其他疾病。CV ports的平均使用时间为169天（范围3至1973天）。92名患者（10.6%）接受了家庭肠外营养（HPN），而最常见的药物输注是抗癌药物（80.2%），其次是高热量输注（32.5%）、输血（15.0%）和脂质乳剂（3.7%）。

在所有患者中，CLABSI的发生率为13.5%（117/867），其中LCBI为0.31次/1,000设备日，CSEP为0.14次/1,000设备日。总体CLABSI发生率为0.45次/1,000设备日。对于癌症患者，CLABSI的发生率为12.7%（102/804），其中LCBI为0.30次/1,000设备日，CSEP为0.11次/1,000设备日。在排除IBD患者后，癌症患者的CLABSI发生率为12.0%（93/773），而同时患有IBD和癌症的患者CLABSI发生率高达29.0%（9/31）。单独IBD患者的CLABSI发生率最高，达到57.1%（8/14），其发生率为2.30次/1,000设备日（LCBI: 1.15，CSEP: 1.15）。

从血液培养中检测到的病原体包括23种细菌和83个菌株。其中，金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是最常见的（32个菌株，占69.9%），其次是皮肤常驻菌（23个菌株，占27.7%）、肠道来源细菌（11个菌株，占13.3%）和念珠菌属（9个菌株，占10.8%）。

通过单变量分析，发现IBD（37.8% vs. 12.2%，P < 0.001）、脂质乳剂使用（37.5% vs. 12.6%，P < 0.001）、生物制剂使用（42.9% vs. 13.3%，P = 0.056）、高热量输注（17.0% vs. 11.8%，P = 0.035）和HPN（21.7% vs. 12.5%，P = 0.014）与CLABSI的发生率相关。在多变量分析中，排除了癌症状态、高热量输注和生物制剂使用，因为它们与IBD存在混杂效应。最终确定IBD（OR: 4.47，95% CI: 2.34–8.52）和脂质乳剂使用（OR: 4.28，95% CI: 2.01–9.13）为CLABSI的独立风险因素。

在癌症患者中，单变量分析显示胃肠道肿瘤（13.9% vs. 9.1%，P = 0.069）、输血（18.5% vs. 11.7%，P = 0.039）和脂质乳剂使用（42.3% vs. 11.7%，P < 0.001）与CLABSI的发生率相关。在多变量分析中，脂质乳剂使用（OR: 5.39，95% CI: 2.38–12.24）被确认为独立风险因素。此外，IBD患者中CLABSI的发生率也较高，为29.0%（9/31），而单独IBD患者的CLABSI发生率为57.1%（8/14）。

### 4. 讨论

CV ports在化疗和HPN中的广泛应用使其成为重要的临床工具，但其并发症同样不容忽视。其中，CLABSI对患者健康构成重大威胁，需要及时处理。已有研究显示，IBD可能与CLABSI的发生率相关，但尚无针对CV ports的专门研究。IBD是一种遗传易感个体中异常免疫反应导致的疾病，可能增加患者对感染的易感性。在IBD治疗中，免疫抑制剂和生物制剂的使用会进一步提高感染风险，甚至导致严重感染或住院。本研究中，IBD患者中有14名CD患者和3名UC患者发生了CLABSI，其中CD的CLABSI发生率为1.21次/1,000设备日，UC为0.47次/1,000设备日。CD患者因多次手术导致短肠综合征，常需要HPN以维持日常生活功能。在本研究中，45名IBD患者中有21名（46.7%）接受了HPN，其中20名为CD患者。研究显示，HPN和家庭肠外营养均可能显著增加CLABSI的发生率。因此，对于IBD患者，应尽量避免通过CV ports进行肠外营养输注。

此外，脂质乳剂的使用也被发现是CLABSI的独立风险因素。脂质乳剂能够促进微生物快速生长，可能增加由凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起的血流感染风险。指南建议在使用促进微生物生长的液体（如脂质乳剂）后，应在24小时内更换输注路径。同时，Mitsuboshi等建议在脂质乳剂使用后使用生理盐水冲洗导管，以降低CLABSI风险。由于CV ports的复杂结构，脂质乳剂可能附着在导管上，增加微生物滋生的风险。因此，当可行时，应优先考虑使用外周静脉输注路径。此外，指南还建议在输血后更换输注路径，以降低感染风险。

从临床角度来看，CLABSI的主要病原体包括CNS、金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌属。本研究的结果与这些发现一致，超过一半的病原体为皮肤常驻菌，表明手部或穿刺部位的病原体进入可能是CLABSI的主要途径。指南建议使用2% CHG进行每日皮肤清洁，以降低CRBSI风险。其他研究也表明，CHG淋浴能有效预防CLABSI（相对风险：0.46，95% CI：0.34–0.63）。对于透明敷料，建议每7天更换一次，而纱布敷料则每2天更换一次。尽管指南未明确建议CV ports穿刺针更换频率，但在穿刺针存在时进行充分的皮肤消毒较为困难。因此，建议在更换敷料时同时更换穿刺针。

本研究存在一定的局限性。首先，它是一项单中心的回顾性分析，可能难以推广至其他机构。其次，对于那些停止在本院就诊的患者，无法获得完整的随访数据。第三，关于CV ports置入前使用预防性抗生素的信息缺失，这可能影响对CLABSI风险的评估。第四，JHAIS标准未明确CSEP的诊断标准，因此对CSEP的诊断主要依赖临床医生的判断。尽管如此，本研究确认了IBD和脂质乳剂使用是CV ports相关CLABSI的潜在风险因素。因此，对于脂质乳剂的使用，应考虑通过外周静脉进行输注，即使在难以获得外周静脉的情况下。如果必须使用CV ports，则应严格遵守感染控制措施，如生理盐水冲洗。此外，对于IBD患者，建议优先选择非CV ports进行静脉输注。

### 5. 结论

在本医院中，IBD患者的CV ports置入和脂质乳剂的使用是CLABSI发生的风险因素。在难以获得外周静脉的情况下，应考虑通过外周静脉进行脂质乳剂的输注。如果必须使用CV ports，则应严格遵守感染控制措施，如生理盐水冲洗。对于IBD患者，建议优先选择非CV ports进行静脉输注。未来的研究应进一步探讨IBD患者中CV ports相关CLABSI的特定因素，并在常规CV ports管理的基础上，考虑额外的预防措施。