综述：ANCA相关性血管炎治疗中的管理要点

这篇综述系统探讨了ANCA相关性血管炎（AAV）治疗中的关键争议点，聚焦于诱导方案选择（RTX/CYC）、维持治疗时长、复发预测、新型C5a受体抑制剂（avacopan）应用等核心议题，为临床决策提供了循证框架。

　　

ANCA相关性血管炎（AAV）的治疗迷宫：争议与突破

选择诱导方案

当前AAV诱导治疗的核心争议集中在利妥昔单抗（RTX）与环磷酰胺（CYC）的选择。虽然RTX因较低的毒性被优先推荐，但严重肾功能损害（eGFR<15 ml/min/1.73m²）或需要机械通气的肺泡出血患者仍可能需要CYC强化治疗。值得注意的是，RTX联合CYC的强化B细胞清除方案（IBCDT）在难治性病例中展现出特殊价值。

维持治疗时长

国际指南推荐RTX作为维持治疗首选，但最佳持续时间仍存争议。MAINRITSAN试验的60个月随访证实，RTX维持治疗对蛋白酶3（PR3）阳性的肉芽肿性多血管炎（GPA）患者尤其有效。而REMAIN研究则显示48个月的硫唑嘌呤（AZA）/泼尼松龙方案可改善肾脏结局。这些差异提示需要根据ANCA亚型和器官受累特点个体化决策。

复发预测难题

超过50%的AAV患者会出现复发，PR3-ANCA阳性、诱导治疗后持续ANCA阳性、耳鼻喉（ENT）受累是明确的高危因素。有趣的是，复发风险与特定器官受累的相关性远高于疾病整体严重程度。这提示我们需要建立基于生物标志物和靶器官特征的精准预测模型。

利妥昔单抗剂量之谜

RTX的给药方案存在显著差异：LoVAS试验采用375 mg/m²×4次诱导后1g/6月维持，而RITAZAREM试验采用相同诱导剂量后1g/4月维持。但即使在强化方案下，治疗期间仍观察到复发，且PR3阳性患者的复发风险更高。这提示当前剂量策略可能仍需优化。

阿伐可泮（avacopan）的革新潜力

作为首个口服C5a受体抑制剂，avacopan在ADVOCATE试验中展现出显著的糖皮质激素（GC）替代价值。但值得注意的是，其对MPO-ANCA阳性患者的疗效相对有限，且最佳适用人群仍需明确。这种靶向补体通路的新机制为GC减量提供了重要选择。

血浆置换（PLEX）的争议

PEXIVAS试验的7年随访显示，PLEX对严重AAV的长期获益有限，但在急性期仍可能对特定人群（如快速进展性肾小球肾炎）有价值。这种时空差异提示我们需要更精准的PLEX适用标准。

现实中的糖皮质激素困境

尽管PEXIVAS和LoVAS试验证实了低剂量GC方案的有效性，但临床实践仍普遍依赖高剂量GC。这种"知行差距"源于新型药物（如avacopan）的可及性限制和临床经验不足，凸显了治疗规范化的迫切需求。

固定vs个体化维持方案

MAINRITSAN 2试验发现ANCA指导的治疗策略与固定方案无显著差异，但亚组分析提示PR3阳性患者可能更适合固定方案。这种异质性反应强调需要开发更精准的生物标志物体系。

无维持治疗的可能性

小样本研究显示，IBCDT方案可能使部分患者（如严重肾功能损害者）实现长期无维持治疗缓解。这种"治疗假期"概念为特定人群提供了新选择，但需要更大规模验证。

新兴治疗前景

针对浆细胞（如daratumumab）、补体通路（如C5a抑制剂）和B细胞活化因子（BAFF）的新型疗法正在研发中。特别是BAFF抑制剂在RTX后BAFF水平升高的患者中显示出预防复发的潜力，这为精准治疗开辟了新路径。

治疗决策的复杂性

当前AAV管理的最大挑战在于治疗选择的多样性和指南的异质性。从诱导方案的选择到维持治疗的持续时间，从生物标志物的应用到新型药物的定位，每个决策节点都需要权衡疗效与毒性、成本与获益。未来需要更多真实世界研究和生物标志物探索来优化治疗策略。