综述：理解医生的处方行为：对宏观、中观和微观层面影响因素的系统性回顾与元分析

《Health Policy》：Understanding physician prescription behaviors: a systematic review and meta-analysis of macro, meso, and micro-level influences

处方行为影响因素的多层级分析：基于强结构化理论的系统综述与元分析

　　药物处方行为是医疗体系中的关键环节，它不仅反映了医生的专业能力和权威，还受到多种复杂因素的影响。随着全球医疗体系的发展和变化，处方行为的研究逐渐成为学术界和政策制定者关注的重点。本文通过系统回顾和元分析的方式，探讨了影响医生处方行为的宏观、中观和微观层面因素，旨在为政策制定者提供更全面的理解，以便设计出更有效的干预措施。

### 背景

药物处方不仅是医生的专业决策，还是一种复杂的社交行为，体现了医生对患者需求的关注以及对诊断和治疗不确定性的应对。近年来，全球范围内药物消费呈上升趋势，这一现象主要归因于人口老龄化、慢性疾病增多以及新型药物的不断引入。与此同时，医疗体系的可持续性面临更大的挑战，尤其是药物支出的增加。因此，处方行为的研究变得尤为重要，以确保其既能满足患者需求，又能控制成本，提高医疗质量。

医生作为处方的主要执行者，其行为受到多重因素的影响。这些因素不仅包括医生自身的特征，如性别、年龄和经验，还涉及医疗实践的特性，如工作环境和实践类型，以及医疗体系和制药行业的外部影响。尽管已有大量研究探讨了这些因素，但研究结果往往存在冲突，使得我们对处方行为的理解仍显零散和不完整。

### 方法

本研究遵循PRISMA指南，对PubMed、Scopus和ISI Web of Science数据库进行了系统性搜索，时间范围从数据库创建到2025年6月。搜索关键词包括“prescri*”与“behavio*”、“pattern*”、“practice*”、“decisio*”的组合，以及“health*”和“practitioner*”、“physician*”、“doctor*”、“specialist”、“professional”、“clinician”等术语。通过这一搜索策略，我们共筛选出146篇文章进行分析。在这些文章中，有38篇用于元分析，以评估不同因素对处方行为的影响。

在数据提取过程中，我们采用标准化检查表，并由两位作者独立完成，以确保数据的准确性和一致性。随后，通过Joanna Briggs Institute工具对研究质量进行了评估。此外，我们使用STATA 17进行元分析，以计算变量的总体效应大小，并通过I2统计量评估异质性。研究结果通过森林图和子群分析进行可视化和进一步探讨。

### 结果

#### 宏观层面

宏观层面的因素主要包括行业和医疗体系的影响。行业相关的因素被19项研究分析，其中17项发现医生在受到制药公司营销活动影响后更倾向于开具处方。这表明制药行业的营销活动在影响医生处方行为方面具有重要作用。医疗体系相关的因素被11项研究分析，其中36.4%的研究发现医生更倾向于为拥有私人保险的患者开具处方。这种差异可能与私人保险体系对治疗选择的影响有关，尤其是在美国等市场驱动的医疗体系中。

#### 中观层面

中观层面的因素涉及医疗实践的特征，如工作场所、实践结构和实践所有权。这些因素被57项研究分析，但研究结果并不一致。例如，有24项研究关注了工作场所的影响，其中12项发现城市或都市地区的医生更倾向于开具处方。尽管如此，这些因素在元分析中并未显示出显著的总体效应。实践所有权方面，有8项研究发现私人诊所的医生更可能开具处方，但这一趋势并不一致。此外，实践类型和规模也被分析，但结果同样存在较大异质性。

#### 微观层面

微观层面的因素主要涉及医生和患者个体特征。医生相关的因素被103项研究分析，其中性别、年龄和经验是研究最多的变量。尽管男性医生更可能开具处方，但关于处方适当性的研究结果却不一致。年龄方面，有28项研究发现不同年龄段的医生在处方行为上存在显著差异，但具体阈值和研究结果存在较大差异。工作经历则被22项研究分析，结果显示经验丰富的医生更可能开具处方，但也有一些研究指出年轻医生更可能遵循治疗指南。

患者相关的因素被15项研究分析，其中大部分研究发现医生更倾向于在患者要求下开具处方。然而，也有研究指出医生在患者未提出要求时更可能开具不当处方。这表明患者的需求和期望在影响医生处方行为方面具有重要作用。

### 讨论

本研究通过Strong Structuration Theory（SST）框架，探讨了处方行为的多层面影响。SST强调结构与代理之间的动态互动，认为医生的行为不仅受到外部结构（如行业和医疗体系）的影响，还受到内部结构（如医生和患者个体特征）的塑造。这一框架有助于理解处方行为的复杂性，并为政策制定提供多维度的视角。

宏观层面的影响因素中，行业和医疗体系的作用尤为显著。制药行业的营销活动在影响医生处方行为方面具有重要作用，尤其是在美国市场驱动的医疗体系中。相比之下，欧洲国家的医疗体系通常更加注重公共资金支持和规范化的行业行为，这可能影响医生的处方选择。此外，不同国家的医疗政策和报销机制也对处方行为产生影响，例如基于服务收费的体系可能激励医生增加处方数量，而基于固定薪资的体系则可能促进更谨慎的处方行为。

中观层面的影响因素虽然被广泛研究，但结果并不一致。这可能与不同国家的医疗实践环境、组织文化和行政支持等因素有关。例如，私人诊所的医生可能更少受到机构文化的影响，从而在处方行为上表现出更大的自主性。然而，由于研究设计和方法的多样性，以及不同国家的医疗体系差异，这些因素的总体影响尚不明确。

微观层面的影响因素则更加显著。医生和患者之间的互动在处方行为中起到了重要作用，尤其是在患者提出明确要求的情况下。此外，医生的性别、年龄和经验也对处方行为产生影响，尽管这些影响的强度和方向在不同研究中存在差异。例如，一些研究发现男性医生更可能开具处方，而另一些研究则指出女性医生在某些药物类别上表现出不同的处方倾向。

### 政策启示

本研究的结果表明，处方行为受到多重因素的影响，包括行业、医疗体系、实践特征以及医生和患者个体因素。因此，政策制定者需要考虑这些因素的相互作用，以设计出更有效的干预措施。例如，针对特定医生群体（如初级保健医生）或特定药物类型（如抗生素）的政策可能更具针对性和实效性。

此外，政策的实施和评估同样重要。由于处方行为的复杂性，单一的政策方案可能无法有效解决所有问题。相反，需要设计多层次、因地制宜的干预措施，并通过持续的监测和评估来确保其长期效果。例如，某些国家可能需要加强对抗生素使用的监管，而另一些国家可能更关注提高医生的处方适当性。

本研究也指出了当前研究的局限性。首先，研究仅限于英文文献，这可能导致某些非英语国家的研究结果被忽略。其次，排除了定性研究，这些研究可能提供更深入的理解，尤其是在探讨医生的主观感受和行为动机方面。最后，研究未分析处方行为对患者和医疗体系的具体影响，这可能限制了研究的全面性。

### 未来研究方向

未来的研究应更加关注中观层面的因素，如组织文化和实践特征，以更好地理解处方行为的动态变化。此外，需要采用更长的纵向研究设计，以评估政策干预的中长期效果。同时，研究应考虑不同国家的医疗体系差异，以确保结果的普遍适用性。在方法上，应减少对自我报告数据的依赖，增加行政数据和电子健康记录的使用，以提高研究的准确性和可靠性。

总之，处方行为是一个复杂的决策过程，受到多层面因素的影响。通过系统性回顾和元分析，我们能够更全面地理解这些因素的作用，并为政策制定提供科学依据。然而，研究结果的异质性和方法学上的局限性提醒我们，需要进一步的研究来澄清这些因素的相对重要性，并探索更有效的干预措施。