心脏再同步化治疗与房室结消融在射血分数降低的心力衰竭和心房颤动中的应用：CAAN-AF试验的原理与设计

《Hematology, Transfusion and Cell Therapy》：Cardiac Resynchronization Therapy And AV Node Ablation in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction and Atrial Fibrillation. Rationale and Design of the CAAN-AF trial

心脏同步化治疗（CRT）对合并房颤（AF）的心衰患者疗效有限，而AV节点消融可能通过提高双心室起搏比例改善疗效。CAAN-AF试验是一项国际多中心、前瞻性随机对照研究，纳入永久AF且LVEF≤35%的CRT植入患者，随机分组接受AV消融或药物心率控制，主要终点为2年内的全因死亡和非致命心衰事件。样本量590例，目标检测25%的疗效差异。该试验首次系统评估AV消融对CRT疗效的影响，结果将指导临床实践。

　　心脏再同步治疗（CRT）是一种重要的治疗手段，尤其适用于有症状的射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）且心电图显示QRS波群延长的患者。然而，对于同时患有心房颤动（AF）的患者，CRT的疗效似乎不如处于窦性心律的患者。心房室（AV）结消融术在观察性研究中被证明可以提高CRT在AF患者中的治疗效果。基于这一背景，一项名为CAAN-AF的随机对照试验被设计出来，以评估AV结消融术对CRT在永久性AF患者中的疗效。

该研究是一项国际性的、由研究者发起的、多中心的前瞻性随机对照试验。研究对象是18岁或以上的永久性AF患者，同时满足心力衰竭的纽约心脏协会（NYHA）II、III或IV类，左心室射血分数（LVEF）≤35%，且QRS波群持续时间≥120毫秒的患者。这些患者将被随机分配到两种治疗方案：一种是药物治疗以控制心室率（对照组），另一种是AV结消融术（干预组）。研究的样本量为590人，旨在检测在80%的统计功效下，主要终点事件减少25%。

主要终点是2年后全因死亡率和非致命性心力衰竭事件的复合指标。次要终点包括全因死亡率、心血管死亡率、非致命性心力衰竭事件、6分钟步行测试（6MWT）、生活质量评估、非计划性住院、需要设备治疗的室性心律失常、不适当的植入式心律转复除颤器（ICD）电击以及双心室起搏百分比。通过评估这些指标，研究将能够全面了解AV结消融术对CRT疗效的影响。

在研究设计方面，所有参与者将接受至少24个月的随访。面对面的随访将在每6个月进行一次，具体包括当前药物治疗情况、体格检查、不良事件记录、设备检查、6分钟步行测试、血样采集、生活质量问卷评估以及超声心动图检查。此外，24小时十二导联心电图监测将在随机化和6个月后进行，以确保准确评估双心室起搏的百分比。

研究采用了分层随机化方法，以确保两组之间的均衡性。在随机化后，对照组将接受药物治疗，而干预组将接受AV结消融术。AV结消融术是一种标准的临床程序，涉及股静脉穿刺和导管消融，以实现完全的房室传导阻滞。该手术通常在随机化后6周内进行，以确保其效果在研究期间得以体现。

统计分析方面，研究采用负二项回归模型来分析主要终点事件，同时考虑基本人口学参数、病史和其他潜在风险因素。次要终点将使用混合效应模型、逻辑回归和Kaplan-Meier曲线等方法进行分析。研究采用R版本4.2.1进行统计分析，p值小于0.05被认为具有统计学意义。

CAAN-AF试验的设计旨在填补目前关于AV结消融术在CRT和AF患者中疗效的随机对照试验数据空白。尽管观察性研究和部分荟萃分析表明AV结消融术可能显著改善这些患者的预后，但缺乏高质量的随机对照试验数据使得其在临床实践中应用受限。通过这项研究，希望获得更明确的证据，以指导临床医生在CRT和AF患者中是否应考虑使用AV结消融术。

研究的实施将由多个委员会和机构负责，包括主要研究者、指导委员会、数据和安全监测委员会（DSMB）以及临床终点委员会（CEC）。这些委员会将确保研究的科学性和安全性，同时对临床事件进行独立评估。研究的伦理审批和数据管理将由相关机构和合作公司支持，确保研究的合规性和数据的可靠性。

CAAN-AF试验的结果将为临床医生提供关键的指导，特别是在如何优化CRT在AF患者中的疗效方面。通过比较AV结消融术与药物治疗的效果，研究将有助于明确哪种方法更适合永久性AF的患者。这不仅对患者个体的治疗方案选择具有重要意义，也对未来的临床指南和治疗策略的制定提供了依据。

此外，研究还关注了其他重要指标，如生活质量、6分钟步行测试结果、左心室收缩末期内径、心室重塑情况以及脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。这些指标将帮助全面评估CRT和AV结消融术对患者整体健康状况的影响。通过这些评估，研究者可以更深入地理解AV结消融术在改善CRT疗效中的作用，并探索其在不同患者群体中的应用潜力。

总之，CAAN-AF试验是一项重要的研究，旨在通过严格的随机对照试验方法，评估AV结消融术对CRT在永久性AF患者中的疗效。该研究不仅将为临床医生提供更明确的治疗建议，还将为未来的临床实践和研究方向提供有价值的参考。随着研究的推进，其结果有望在改善心力衰竭患者预后方面发挥重要作用。