经肛门推进皮瓣修复术（TAFR）作为失败括约肌间瘘管结扎术（LIFT）后的补救疗法的疗效——一种针对LIFT失败情况下的推荐治疗方案

《Colorectal Disease》：Outcome of transanal advancement flap repair (TAFR) as salvage therapy after failed ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT)—A proposed algorithm after failed LIFT

评估TAFR作为LIFT失败后的 salvage治疗效果，纳入24例患者的回顾性研究显示，71%愈合率，BMI<30组愈合率81.3%，显著高于≥30组的50%（p=0.031），且未显著影响排便功能（FISI评分无差异）。研究证实TAFR是有效的 salvage选择，支持ESCP指南推荐。

　　本研究聚焦于一种特定类型的肛瘘治疗方案，探讨了在初次使用“结肠直肠间瘘道结扎术”（Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract, LIFT）失败后，采用“经肛门推进皮瓣修复术”（Transanal Advancement Flap Repair, TAFR）作为挽救性治疗的效果。肛瘘是一种常见的肛门疾病，通常由肛门腺体感染引起，治疗的目标不仅是消除瘘道，还需尽量保持肛门功能，避免术后失禁等问题。TAFR和LIFT都是当前指南推荐的保留括约肌的手术方法，适用于某些特定类型的肛瘘，尤其是那些穿过外括约肌中上部的复杂性肛瘘。然而，尽管LIFT在某些情况下被认为是更优的首选方案，但其并不能保证在所有病例中都取得成功，因此需要评估在LIFT失败后，TAFR作为替代治疗方案的有效性。

在研究中，科学家们回顾了两家荷兰专科医院在2015年至2023年间接受TAFR治疗的患者数据，这些患者原本接受了LIFT治疗但未能成功。通过对这些患者的预后和术后结果进行分析，研究者发现TAFR在挽救性治疗中具有良好的效果，成功率达到71%。此外，研究还评估了患者的排便控制能力，使用了“排便失禁严重程度指数”（Faecal Incontinence Severity Index, FISI）进行量化。结果显示，TAFR在术后并未显著影响患者的排便控制能力，这表明该手术在功能恢复方面表现良好。研究还发现，患者体重指数（Body Mass Index, BMI）与术后愈合存在显著相关性，具体表现为BMI较低的患者愈合率更高。这一发现为临床医生在选择治疗方案时提供了新的参考依据，尤其是在处理复发性或复杂性肛瘘时。

肛瘘的治疗一直是一个临床挑战，尤其是对于那些反复发作或解剖结构复杂的病例。在过去的几年中，随着手术技术的不断进步，LIFT作为一种微创、保留括约肌的手术方式逐渐受到关注。然而，LIFT并非适用于所有患者，部分病例可能因解剖结构不清晰、炎症程度高或瘘道位置特殊而难以通过LIFT治愈。在这些情况下，TAFR作为另一种保留括约肌的手术方式被提出作为挽救性治疗。尽管TAFR在某些研究中已被证实有效，但目前关于其在LIFT失败后使用的效果数据仍较为有限，因此有必要开展更多研究以确认其疗效。

本研究通过回顾性分析的方式，收集了两家荷兰专科医院中接受TAFR治疗的患者数据，并结合前瞻性收集的排便控制信息进行评估。研究结果显示，TAFR在挽救性治疗中表现出良好的愈合效果，其成功率为71%，与初次TAFR手术的愈合率相当。这一数据为临床医生在面对LIFT失败的患者时提供了重要的参考，表明TAFR可以作为有效的替代治疗方案。此外，研究还指出，BMI是影响术后愈合的重要因素，BMI较高的患者愈合率较低，这可能与肥胖相关的并发症如慢性炎症、伤口愈合不良等因素有关。然而，其他因素如性别、吸烟史、美国麻醉医师协会（ASA）评分等并未显示出与愈合率的显著关联。

在讨论部分，研究者提到LIFT手术失败后的治疗策略需要综合考虑多种因素，包括患者的具体情况、疾病严重程度以及既往治疗的历史。虽然一些研究表明在LIFT失败后使用TAFR能够取得较高的成功率，但目前关于其效果的证据仍不够充分，主要依赖于临床经验和专家共识。因此，本研究的发现具有重要意义，它不仅提供了关于TAFR在挽救性治疗中的具体数据，还强调了BMI作为潜在预测因素的价值。研究者建议在对高BMI患者进行TAFR前，应考虑其体重管理，以提高手术的成功率。

此外，研究还提到，LIFT失败后可能需要进一步的治疗方案，如再次LIFT（re-LIFT）、使用Permacol网状物进行LIFT（Bio-LIFT）、肛瘘栓、Permacol注射或肛瘘切开术等。这些替代方案各有优劣，但需要根据患者的具体情况和术后恢复情况进行个体化选择。值得注意的是，研究中使用的Sankey图（图2）展示了患者在TAFR术前和术后排便控制能力的变化情况。图中显示，大多数患者在术后保持了正常的排便控制能力，仅有少数患者的排便控制能力有所下降，但整体趋势表明TAFR对排便功能的影响较小，且在多数情况下能够维持或改善患者的生活质量。

尽管研究结果提供了有价值的临床信息，但研究本身也存在一定的局限性。首先，由于采用的是回顾性设计，数据收集可能存在一定的偏差，特别是在不同时间点的治疗策略变化方面。其次，样本量相对较小，尤其是在处理某些特定类型的肛瘘时，这可能影响统计分析的可靠性。此外，研究中未设置对照组，使得对TAFR与其他挽救性治疗方案的直接比较变得困难。因此，研究者建议未来的研究应采用前瞻性设计，以扩大样本量、提高统计效力，并进一步探讨BMI与术后愈合之间的具体机制。

综上所述，本研究通过回顾性分析的方式，验证了TAFR在LIFT失败后的应用效果，发现其愈合率与初次TAFR相当，且在排便控制方面表现出良好的功能结果。同时，研究指出BMI可能是影响术后愈合的重要因素，为临床医生在制定治疗策略时提供了新的思考方向。这些发现不仅支持了当前指南中推荐TAFR作为LIFT失败后的挽救性治疗，也为未来的研究和临床实践提供了重要的依据。