亚洲成人LDL-C目标值设定之争：激进与中等降脂策略的临床结局比较研究

本研究针对亚洲人群心血管风险特征与西方存在差异的现状，通过韩国国民健康保险服务老年队列数据，比较了达到中等(LDL-C<70/100 mg/dL)与激进目标(LDL-C<55/70 mg/dL)患者的ASCVD事件和全因死亡率差异。结果显示两组间结局无统计学差异，为亚洲人群个体化降脂策略提供了重要循证依据。

　　

心血管疾病防治领域长期存在一个关键争议：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是否"越低越好"？这个问题在亚洲人群中显得尤为复杂。虽然欧美指南近年来不断下调LDL-C目标值，但亚洲患者具有独特的生理特征——体型较小、药物代谢差异显著，通常需要更低剂量的他汀类药物即可达到相同降脂效果。更令人困惑的是，日本学者曾报道"胆固醇悖论"现象，即相对较高的胆固醇水平反而与更低的心肌梗死死亡率相关。这种种矛盾使得亚洲临床医师在制定降脂方案时面临巨大挑战，特别是对于ASCVD高风险的中老年患者群体。

成均馆大学药学院的研究团队利用韩国国民健康保险服务老年(NHIS-senior)队列数据，开展了一项覆盖2011-2019年的大规模回顾性研究。他们聚焦于52岁及以上首次启用他汀治疗的951对PS匹配患者，比较达到中等目标(LDL-C<70 mg/dL极高危组/<100 mg/dL高危组)与激进目标(LDL-C<55 mg/dL/<70 mg/dL)的临床结局差异。这项发表在《Lipids in Health and Disease》的研究，首次为亚洲中老年人群的LDL-C目标值争议提供了本土化证据。

研究采用四项关键技术方法：1)基于韩国国民健康保险数据库构建动态更新的老年队列；2)应用1:1贪婪PS匹配平衡组间差异；3)建立时间依赖性Cox模型处理时变混杂因素；4)采用边际结构模型(MSM)进行因果推断。主要终点为复合ASCVD事件(包括冠状动脉疾病、心脏骤停、缺血性卒中、外周动脉疾病和血运重建)和全因死亡率。

【患者特征】匹配后队列显示，激进目标组更多使用瑞舒伐他汀(14.7% vs 14.4%)，基线特征无统计学差异。值得注意的是，女性患者ASCVD风险显著高于男性(调整后OR 3.382)，卒中史患者风险增加近3倍(OR 2.976)。

【发病率分析】中等目标组ASCVD发生率为3.442/100人年，激进目标组为4.067/100人年(IRR 1.182，95%CI 0.926-1.507)。全因死亡率分别为0.719和0.879/100人年(IRR 1.223，95%CI 0.735-2.034)，均无统计学差异。

【风险模型】四种建模方法一致显示：1)传统Cox模型：ASCVD的HR 1.142(0.893-1.459)；2)时间依赖性Cox模型：HR 0.943(0.698-1.276)；3)MSM模型：HR 0.945(0.699-1.279)。全因死亡风险同样无显著差异(MSM模型HR 1.072，0.592-1.941)。

【亚组分析】高风险与极高危亚组均未显示激进目标的优势，但样本量限制需谨慎解读。值得注意的是，瑞舒伐他汀使用者达到激进目标的比例是阿托伐他汀的2倍，但临床结局无差异。

这项研究颠覆了"越低越好"的传统认知，揭示亚洲中老年患者达到中等LDL-C目标即可获得与激进目标相当的临床获益。这一发现具有三重重要意义：首先，为亚洲指南制定提供本土证据，支持2015年韩国指南相对宽松的目标值；其次，提示临床实践中应避免过度医疗，特别是对易发生他汀相关不良反应的老年群体；最后，强调性别差异管理的重要性，女性患者可能需要更积极的综合干预。研究同时指出，亚洲人群内部存在异质性，未来需开展更大规模的跨国研究验证这些发现。这些证据将助力实现更精准、个性化的亚洲心血管疾病防控策略。