间歇性室性预激：临床特征和电生理特性

《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》：Intermittent Ventricular Pre-Excitation: Clinical Features and Electrophysiological Properties

间歇性预激（IPX）与持续性预激（PPX）患者的人口统计学和电生理特征（ERP/SPERRI、AP位置、多旁路）无显著差异，除IPX组更易诱发房室折返性心动过速（AVRT）外。无症状IPX患者与有症状IPX患者在电生理特征上亦无差异，提示IPX不能作为非侵入性风险评估的可靠依据，需通过电生理检查评估。

　　这项研究探讨了间歇性心室预激（Intermittent Pre-Excitation, IPX）与持续性心室预激（Persistent Pre-Excitation, PPX）患者之间的风险特征差异，同时比较了有症状与无症状间歇性心室预激患者之间的临床和电生理表现。研究基于一项国际多中心注册项目，涉及392名患者，其中79名（20.15%）被归类为间歇性心室预激，其余313名（79.85%）为持续性心室预激。所有患者均接受了电生理（Electrophysiological, EP）研究，旨在评估这些患者在非侵入性风险分层方面的可靠性，并探讨是否需要进一步的侵入性评估以准确判断其心律失常风险。

### 一、背景与意义

长期以来，间歇性心室预激被认为是突发死亡风险较低的标志。然而，一些研究指出，间歇性预激可能与高传导性的心室旁路（Accessory Pathway, AP）相关，甚至可能引发心搏骤停（Cardiac Arrest, CA）等严重事件。因此，虽然一些指南将间歇性预激视为低风险标记，但其在临床实践中的实际意义仍存在争议。尤其是在无症状患者中，如何准确评估其潜在风险成为研究的焦点。传统的非侵入性方法，如心电图（Electrocardiogram, ECG）和运动负荷试验（Exercise Stress Testing, EST），被认为可以作为风险分层的工具，但这些方法的可靠性仍然受到质疑。

### 二、研究方法与流程

研究纳入了392名连续患者，所有患者均接受了电生理研究。研究团队来自多个欧洲中心，包括意大利的罗马、阿奎拉、福格加、塔兰托和安德里亚等地，以及斯洛文尼亚的卢布尔雅那大学医学中心。所有患者在入组前均接受了经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography）评估，结果显示他们的射血分数（Ejection Fraction, EF）均正常，且无结构性或瓣膜性心脏病的迹象。研究强调，所有患者均在知情同意后接受了电生理研究，并且其数据被用于科学研究。

电生理研究中，患者被分为两个主要组：持续性心室预激（PPX）和间歇性心室预激（IPX）。PPX组包括313名患者，IPX组包括79名。研究者通过12导联心电图（ECG）和动态心电图（Holter）来确定预激的持续性或间歇性表现。间歇性预激被定义为在静息状态下或动态心电图中突然失去δ波，且与心率变化或抗心律失常药物（Antiarrhythmic Drugs, AADs）的使用无关。

研究中还评估了AP的传导特性，包括有效不应期（Effective Refractory Period, ERP）和在心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）期间的最短预激RR间期（Shortest Pre-Excited RR Interval During AF, SPERRI）。根据这些参数，研究者将AP分为高风险（ERP/SPERRI ≤ 250毫秒）和低风险（ERP/SPERRI > 250毫秒）类别，并对不同患者群体进行了比较分析。

此外，研究还探讨了AP的位置和数量对风险评估的影响。AP的位置被分为右侧游离壁、左侧游离壁和室间隔三类，其中室间隔包括前间隔、中间隔、右后间隔、左后间隔和冠状窦（Coronary Sinus, CS）。多个AP的存在通常被视为需要进行导管消融的高风险因素之一。

### 三、研究结果与分析

#### 1. 持续性与间歇性心室预激患者的比较

在PPX和IPX患者之间，研究发现没有显著的年龄差异（PPX平均年龄为37.08岁，IPX为38.15岁，p=0.59）。性别分布方面，PPX患者中男性占比为64.85%，而IPX患者中男性占比为55.70%，但这一差异在统计学上并不显著（p=0.13）。此外，PPX和IPX患者的AP传导特性（ERP/SPERRI）也没有明显差异，分别为268.00±58.39毫秒和282.08±58.89毫秒（p=0.29）。然而，一项重要的发现是：AVRT（房室折返性心动过速）的诱发率在IPX组中显著高于PPX组（IPX组为65.82%，PPX组为42.81%，p<0.001），这提示间歇性预激患者可能具有更高的心律失常诱发风险。

#### 2. 有症状与无症状间歇性心室预激患者的比较

在IPX组中，有症状患者占88.61%（70人），而无症状患者仅占11.39%（9人）。尽管无症状患者的平均年龄（41.78岁）略高于有症状患者（37.69岁），但这一差异并不显著（p=0.42）。性别分布方面，有症状患者中男性占比为58.54%（41人），而无症状患者中男性占比为33.33%（3人），但同样没有显著差异（p=0.17）。此外，AP的传导特性（ERP/SPERRI）在有症状与无症状患者之间也没有显著差异，分别为281.67±58.67毫秒和283.33±60.22毫秒（p=0.96）。这表明，即使患者无症状，其AP的传导特性也可能与有症状患者相似，进一步强调了非侵入性评估的局限性。

#### 3. AP的位置分布

在PPX组中，AP的位置分布为：右侧游离壁35例（11.55%），左侧游离壁127例（41.91%），室间隔141例（46.53%）。而在IPX组中，AP的位置分布为：右侧游离壁9例（11.69%），左侧游离壁39例（50.65%），室间隔29例（37.66%）。虽然左侧AP在IPX组中更为常见，但这一差异在统计学上并不显著（p=0.34）。同时，两组中均存在多个AP的情况，但比例相近（PPX组为3.19%，IPX组为2.53%），这也进一步表明，AP的数量并不是区分风险的主要因素。

#### 4. ERP/SPERRI与风险分组的比较

研究还分析了AP的ERP/SPERRI值与风险之间的关系。根据ERP/SPERRI是否≤250毫秒，将患者分为高风险和低风险组。结果显示，无论患者是否有症状，四组之间的ERP/SPERRI值均无显著差异（p=0.67）。这意味着，即便在无症状患者中，也不能仅凭ERP/SPERRI值判断其是否具有高风险特性。此外，研究发现，尽管PPX患者更常表现为有症状，但其ERP/SPERRI值并未显示出更高的风险倾向，这提示有症状可能并非唯一决定因素。

### 四、讨论与意义

研究结果挑战了传统观念，即间歇性心室预激是低风险的标志。尽管过去认为间歇性预激的出现意味着AP传导性较低，从而降低突发心律失常的风险，但本研究显示，间歇性预激患者在某些方面（如AVRT的诱发性）可能具有更高的风险。这表明，非侵入性评估方法在判断患者是否需要进一步的侵入性检查方面存在不足。

研究还指出，运动负荷试验（EST）作为非侵入性风险评估工具，其预测价值有限。尽管某些研究认为EST可以有效排除高风险AP，但本研究发现，EST的阴性预测值较低，尤其是在无症状患者中。因此，对于疑似高风险患者，特别是那些具有间歇性预激特征的个体，电生理研究（EP study）仍是不可或缺的评估手段。

此外，研究还讨论了AP位置对风险的影响。虽然室间隔AP在PPX组中更为常见，但IPX组中左侧AP的比例略高。然而，这一差异并不显著，提示AP的位置可能不是决定风险的主要因素。因此，仅凭AP的位置来判断风险的高低可能并不准确。

### 五、研究的局限性

本研究的一个主要局限性在于样本量较小，尤其是在无症状间歇性预激患者中。由于样本数量有限，研究结果可能无法全面反映所有患者的情况。此外，对“有症状”患者的定义存在一定的模糊性，因为有些患者可能仅表现为心悸，而没有明确记录心律失常事件。这可能导致对患者风险的误判。

研究中将ERP和SPERRI合并为一个参数进行分析，而实际上这两个参数具有不同的意义。ERP反映的是AP在静息状态下的传导特性，而SPERRI则是在心房颤动（AF）期间的传导情况。因此，将两者合并可能掩盖了某些关键的差异。此外，研究中部分患者的ERP数据缺失，这可能是由于电生理研究流程的差异，不同中心和操作者之间的数据收集方式不同，导致结果的不一致性。

### 六、结论与建议

综上所述，本研究得出的主要结论是：间歇性心室预激并不能作为可靠的非侵入性风险标记。无论患者是否有症状，其在电生理研究中的表现可能与持续性预激患者相似，因此需要进行更精确的侵入性评估。对于无症状的间歇性预激患者，尤其是年轻人群，不能仅凭临床表现判断其是否具有高风险特性，应考虑进行电生理研究以更准确地评估其心律失常风险。

此外，研究建议未来需要更多大规模、前瞻性研究来进一步探索间歇性心室预激的自然病程和风险因素。由于这类患者在临床实践中较为少见，且其风险特征可能与有症状患者存在重叠，因此需要更细致的分层和评估方法。电生理研究在这一过程中扮演了关键角色，它能够提供更精确的传导特性数据，并帮助医生制定更个体化的治疗方案。

### 七、临床应用与未来方向

本研究的临床意义在于，它强调了对间歇性心室预激患者的进一步评估必要性。尽管某些指南仍将间歇性预激视为低风险标志，但本研究的结果表明，这种分类并不完全准确。因此，对于疑似高风险的患者，特别是那些具有间歇性预激特征的个体，建议进行电生理研究以更全面地评估其风险。

未来的研究方向应包括更广泛的样本收集，以提高统计学效力，并进一步探讨非侵入性评估工具的优化。例如，如何通过更精确的ECG分析或结合其他临床指标（如心脏结构和功能）来提高风险分层的准确性。此外，研究还可以探索不同年龄群体之间的差异，以及是否存在某些特定的患者特征（如性别、AP位置、是否存在多个AP）与高风险之间的关联。

总的来说，本研究为间歇性心室预激患者的临床管理提供了新的视角，强调了电生理研究在风险评估中的重要性，并为未来的研究奠定了基础。随着更多数据的积累和研究方法的改进，相信对这类患者的评估将更加精确和可靠。