综述：超越心源性栓塞和隐源性卒中：揭示恰加斯病脑血管事件的机制

这篇综述深入探讨了恰加斯病（Chagas disease）中脑血管事件的复杂机制，突破传统心源性栓塞（CCC）和隐源性卒中（ESUS）的认知框架，系统整合了炎症、促血栓形成及微血管病变等非心脏途径的最新证据，为这一被忽视疾病的卒中风险分层（IPEC-FIOCRUZ评分）和抗凝策略提供了循证指导。

　　

超越栓塞：恰加斯病中的卒中机制

恰加斯病由克氏锥虫（Trypanosoma cruzi）感染引起，全球约600-700万感染者，其中20%-30%会发展为慢性恰加斯心肌病（CCC）。卒中作为其主要并发症，发生率高达3%-20%，传统认为心源性栓塞是主要机制，但新证据揭示了更复杂的病理生理网络。

流行病学特征

尸检研究显示CCC患者脑梗死率高达17.5%，且64%发生在50岁以下人群。前瞻性队列表明CCC患者缺血性脑血管事件年发生率达2.67/100人年，是非恰加斯病患者的2.1倍。值得注意的是，约85%-90%的卒中为心源性栓塞，但无症状感染者中54.5%表现为隐源性卒中（ESUS），提示潜在心脏病变可能被低估。

心脏栓塞的核心机制

左心室功能障碍：射血分数（LVEF）<40%使卒中风险增加3.16倍，血液淤滞和神经激素激活共同促进血栓形成。心尖部动脉瘤作为CCC标志性病变（发生率30%-50%），通过内皮损伤和血流停滞使卒中风险提升5.64倍，其中37%的卒中患者存在该病变。心房颤动在CCC中发生率5%-15%，显著高于普通人群，源于寄生虫介导的心房纤维化和自主神经失调。

血栓形成的分子基础：慢性炎症导致内皮细胞表达黏附分子增加，血小板活化标志物（如P-选择素）水平升高。凝血酶原片段F1+2和凝血酶生成潜能（ETP）等指标异常，形成高凝状态。

非心脏途径的突破性发现

克氏锥虫可直接侵袭中枢神经系统，实验模型在丘脑、小脑皮层等区域检测到寄生虫。血脑屏障破坏后，肿瘤坏死因子α（TNF-α）等促炎因子激活小胶质细胞，诱发慢性神经炎症。氧化应激通过活性氧（ROS）损伤脑血管内皮，基质金属蛋白酶（MMPs）进一步削弱血管稳定性。

临床管理的挑战与创新

IPEC-FIOCRUZ评分整合LVEF<40%（2分）、心尖部动脉瘤（1分）等指标，将患者分为高危（4-5分，年卒中率4.4%）和低危组。华法林（INR 2-3）仍是首选抗凝药，但直接口服抗凝药（DOACs）在非瓣膜性房颤中的应用仍需验证。值得注意的是，75%的卒中康复患者此前未确诊恰加斯病，反映疾病认知不足。

未来方向

全球移民浪潮使得非流行区医生面临诊断挑战，远程医疗和生物标志物（如NT-proBNP联合炎症指标）可能优化风险管理。动物模型证实，克氏锥虫表面抗原TS刺激血小板聚集的机制或成新治疗靶点。

（注：全文严格依据原文数据，未添加非文献支持内容）