在肺癌筛查中开展共同决策：对临床医生面临的障碍、培训需求及转诊意愿的深入分析

《Patient Education and Counseling》：Navigating Shared Decision-Making in Lung Cancer Screening: Insights into Barriers, Training, and Referral Propensity Among Clinicians

肺癌筛查共享决策（SDM）的实施受时间负担、培训等因素影响，横断面研究发现感知障碍显著降低SDM态度及转诊倾向。

　　在肺部癌症筛查（Lung Cancer Screening, LCS）领域，共享决策（Shared Decision-Making, SDM）被视为一种关键的患者中心化医疗实践模式。SDM强调在临床决策过程中，医生与患者之间的平等参与和协作，以确保患者能够基于自身价值观和偏好做出知情选择。这种模式不仅符合伦理原则，也与临床指南和政策要求紧密相关。然而，尽管SDM已被多个专业组织认可，并且成为医疗保险报销的重要前提条件，但在实际临床操作中，SDM的实施仍然存在较大差异。因此，研究如何优化SDM的实施，成为提升LCS效果和改善患者预后的重要课题。

本研究旨在探讨影响医生在LCS中知识、态度和转诊行为的因素。通过一项横断面研究，研究人员分析了125名初级保健医生（Primary Care Clinicians, PCCs）的调查数据，并结合电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）中的实际行为数据，评估了医生在LCS中的参与度。研究发现，医生在实施SDM时所感知到的障碍，尤其是时间负担，显著影响了他们对LCS的态度和转诊倾向。具体而言，感知到的SDM障碍与医生对LCS的积极态度呈负相关（β = -0.334，p < 0.001），而感知到的SDM时间负担则与转诊倾向呈负相关（β = -0.305，p = 0.0005）。这些发现表明，时间负担是影响医生是否愿意采用SDM模式进行LCS的重要因素。

此外，研究还发现，接受过专门针对LCS的SDM培训的医生，其对SDM的整体态度更为积极（β = 0.035，p = 0.0248）。这一结果强调了通过有针对性的培训来改善医生对SDM的接受度和实施能力的潜力。然而，尽管培训显示出积极影响，但其与实际转诊行为之间的关系并不显著，这可能意味着需要结合其他干预措施，如流程优化、团队协作等，来提升医生的SDM实施意愿和行为。

本研究的数据来源于一个大型整合型医疗系统，该系统采用了分散式的LCS模式。在这种模式下，PCCs负责管理患者整个LCS流程，包括筛查的启动、结果的沟通以及后续随访的协调。研究团队通过问卷调查收集了医生对LCS的知识、态度、主观规范和感知障碍等信息，并将这些数据与EHR中的实际转诊行为进行了匹配。医生的转诊倾向被定义为过去12个月内对符合筛查条件的患者发出筛查转诊的比例，这一指标被用作衡量医生是否积极实施SDM的客观标准。

研究结果显示，医生对LCS的感知障碍与他们的转诊倾向呈显著负相关，表明医生在实施SDM时面临的障碍可能直接导致他们对LCS的参与度降低。同时，时间负担也被证实是影响医生感知障碍的重要因素，医生如果认为SDM需要耗费过多时间，他们更可能对LCS持有消极态度，并减少转诊行为。这些发现为未来改善SDM在LCS中的实施提供了重要的方向，包括减少时间负担、提供更系统的培训以及优化临床工作流程。

在医生的态度方面，研究发现性别可能是一个影响因素，女性医生对SDM的整体态度更为积极。此外，接受过专门针对LCS的SDM培训的医生，其对SDM的态度也更积极。这表明，针对不同临床角色的个性化培训可能有助于提高医生对SDM的接受度和实施意愿。然而，医生的主观规范（即他们是否认为同行或领导鼓励他们进行SDM）与转诊倾向之间的关联并不显著，这可能意味着需要通过其他方式，如加强团队协作和系统支持，来提升医生的主观规范。

值得注意的是，研究还发现，初级保健医生（PCCs）在LCS中的转诊倾向存在差异。与医生相比，高级实践提供者（Advanced Practice Providers, APPs）的转诊比例较低，这种差距在控制了知识、态度和感知障碍后依然存在。这可能与APP的工作流程、角色限制以及对SDM工具的使用情况有关。因此，未来的干预措施需要考虑到不同临床角色的特点，提供更符合其需求的支持和培训。

为了优化SDM在LCS中的实施，研究提出了几种可能的策略。首先，可以通过引入患者定制的预访教育工具，提前为患者提供有关LCS的信息，从而减少医生在临床过程中进行SDM讨论所需的时间。其次，可以探索团队协作模式，如让患者导航员或护士在医生之前启动SDM讨论，以减轻医生的工作负担。此外，开发嵌入式临床决策支持工具，如在EHR中设置自动筛查资格提示和标准化转诊流程，可能有助于提高医生对LCS的参与度和SDM的实施效率。

研究还指出，虽然SDM被广泛认为是提升患者参与度和改善临床决策质量的重要手段，但目前在实际应用中仍然存在诸多障碍。这些障碍不仅包括时间限制，还涉及医生对指南的理解、临床流程的整合以及对SDM工具的使用情况。因此，未来的研究需要进一步探索这些障碍的根源，并开发有效的干预措施来克服它们。

在方法学方面，本研究采用了横断面设计，结合了问卷调查和EHR数据，以评估医生在LCS中的SDM实施情况。这种设计虽然有助于快速收集数据，但也限制了对因果关系的判断。因此，未来的研究应考虑采用纵向设计，以更深入地了解医生态度、感知障碍和实际行为之间的动态关系。

此外，研究还指出了其局限性。首先，由于研究设计为横断面，无法明确判断感知障碍是导致医生态度消极的原因还是结果。其次，研究仅在一个整合型医疗系统中进行，其结果可能不适用于其他类型的医疗环境。因此，未来的研究应考虑在更广泛的医疗环境中进行，以提高结果的普适性。最后，虽然研究关注了医生的感知障碍和态度，但患者层面的因素，如对LCS的偏好和理解，同样在影响SDM的成功率。因此，未来的研究应结合患者和医生的视角，以更全面地理解SDM在LCS中的实施障碍和机遇。

总的来说，本研究为优化SDM在LCS中的实施提供了重要的见解。通过减少医生在实施SDM时的时间负担和提供针对性的培训，可以提高医生对LCS的参与度和SDM的实施效果。此外，探索团队协作模式和流程优化，可能有助于减轻医生的工作压力，提升整体的LCS参与率。未来的研究应进一步验证这些干预措施的有效性，并在不同医疗环境中进行推广，以实现更广泛的SDM实施和更好的患者护理效果。