综述：视神经脊髓炎谱系障碍的免疫治疗：贝叶斯网络荟萃分析

这篇综述通过贝叶斯网络荟萃分析（NMA）比较了6种免疫疗法（包括补体抑制剂ravulizumab/eculizumab、B细胞耗竭剂rituximab/inebilizumab、IL-6受体拮抗剂satralizumab/tocilizumab）在视神经脊髓炎谱系障碍（NMOSD）复发预防中的疗效。结果显示ravulizumab（HR 0.00, SUCRA 0.99）最可能成为最优治疗，补体抑制机制可能优于B细胞或IL-6靶向治疗，为临床决策提供了循证依据。

　　

Immunotherapies in neuromyelitis optica: Bayesian network meta-analysis

背景

视神经脊髓炎谱系障碍（NMOSD）是一种以水通道蛋白4（AQP4）抗体介导的补体依赖性星形胶质细胞病变为特征的罕见自身免疫性疾病。80%-90%患者表现为复发型病程，临床发作可导致视神经炎、脑干综合征或长节段横贯性脊髓炎等，残疾程度与复发直接相关。传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）和新型单克隆抗体（如抗CD20/IL-6R/补体药物）可降低60%-90%复发风险，但缺乏头对头临床试验比较不同机制的疗效差异。

方法

研究团队遵循PRISMA指南，系统检索截至2024年9月的8项随机对照试验（RCT），共纳入851例患者（84%血清AQP4抗体阳性）。采用贝叶斯网络荟萃分析比较6种干预措施：ravulizumab（长效C5抑制剂）、eculizumab（C5抑制剂）、rituximab（抗CD20）、inebilizumab（抗CD19）、satralizumab（抗IL-6R）及对照组（安慰剂/硫唑嘌呤）。主要终点为首次复发时间，次要终点为年化复发率（ARR），并通过表面累积排序曲线（SUCRA）评估治疗排名。

结果

疗效比较：

• 补体抑制剂ravulizumab在延长首次复发时间（HR 0.00, 95% CrI 0.00-0.03）和降低ARR（RR 0.00）中均排名第一（SUCRA 0.99），98%概率成为最优治疗。

• 另一C5抑制剂eculizumab排名第二（SUCRA 0.76），而IL-6受体拮抗剂tocilizumab（SUCRA 0.49）优于B细胞耗竭剂rituximab（SUCRA 0.47）和inebilizumab（SUCRA 0.45）。

• 血清阳性亚组分析显示ravulizumab仍居首位，但rituximab排名跃升至第二（SUCRA 0.90），提示B细胞清除对AQP4阳性患者可能更有效。

机制解析：

补体系统通过经典途径激活是NMOSD的核心病理环节。C5抑制剂阻断C5a（强效过敏毒素）和膜攻击复合物（MAC）形成，同时调节B/T细胞活化，可能比单一靶向B细胞（如CD19/CD20）或IL-6通路更具广谱抑制作用。

讨论

该研究首次在NMA中整合传统单抗（rituximab/tocilizumab）与新型补体抑制剂（ravulizumab），证实补体靶向治疗的潜在优势。但需注意：

1. ravulizumab数据来自外部对照试验（CHAMPION-NMOSD借用PREVENT研究的安慰剂组）；

2. tocilizumab试验采用硫唑嘌呤对照且允许联合免疫抑制，可能高估疗效；

3. 安全性分析未发现感染率差异，但严重感染数据不足。

临床启示

尽管补体抑制剂展现卓越疗效，临床选择仍需权衡成本、可及性及个体特征（如血清状态）。对于资源有限地区，rituximab仍是重要选择，而IL-6靶向治疗可能更适合特定血清阴性患者。未来需更多真实世界数据验证不同机制的长期安全性和成本效益。