综述：失眠症状与生物钟类型之间的关联——一项系统综述和荟萃分析

《Sleep Epidemiology》：Association between insomnia symptoms and chronotype—A systematic review and meta-analysis

个体昼夜节律类型与失眠症关联的元分析显示，晚型昼夜节律者失眠症发生风险显著高于晨型（OR=3.47，95%CI 2.50-4.83），中间型风险也高于晨型（OR=1.61，95%CI 1.24-2.09）。采用MEQ及其简版评估工具，异质性经敏感性分析后仍支持结论稳定性。研究强调需结合昼夜节律制定睡眠干预策略。

　　这项研究聚焦于昼夜节律（chronotype）与失眠之间的关系，通过系统回顾和荟萃分析的方法，综合了16项研究，共涉及27,789名参与者，旨在探讨个体在一天中的自然活动倾向是否与失眠的发生存在显著关联。研究结果表明，相较于清晨型个体，夜晚型个体更可能报告失眠症状，而中间型个体也显示出较高的失眠风险和一定程度的失眠严重性。这些发现强调了在评估和管理失眠时，考虑个体的昼夜节律特征的重要性。

昼夜节律指的是个体在一天中自然活跃和清醒的倾向，通常被描述为“早起的鸟儿”（清晨型）或“夜猫子”（夜晚型）。它不仅影响个体的日常作息，还可能对整体健康状况产生深远影响。例如，研究表明夜晚型个体往往有更长的久坐时间，且其由运动引发的体力活动水平较低。此外，夜晚型与多种健康问题的高发率有关，包括糖尿病、呼吸系统疾病以及神经心理障碍等，甚至与总体死亡率增加相关。虽然昼夜节律在一定程度上受到遗传因素的影响，但它并非固定不变，而是经常受到环境因素的调节，如年龄、光照暴露和社会互动等。

失眠是影响全球众多人群的一种常见睡眠障碍，其在普通人群中的患病率估计在10%到20%之间。其夜间症状可能影响多达50%的成年人。大量研究表明，昼夜节律与失眠之间存在一定的联系，特别是夜晚型个体更容易出现睡眠问题。然而，也有一些研究未能发现明显的差异，或者认为昼夜节律与睡眠质量没有直接关系。这种结果的不一致性可能是由于研究中使用的昼夜节律评估工具不同所导致的。例如，有些研究使用了自我报告的问卷，如清晨-夜晚型问卷（MEQ）及其简化版（rMEQ），而另一些则采用其他评估方法。MEQ被认为是评估昼夜节律的黄金标准，因其具有较高的可靠性和广泛的应用性。因此，本研究特别关注使用MEQ进行评估的研究，以提高分析的一致性和准确性。

在方法上，研究团队遵循了系统综述和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，对PubMed、Embase和Cochrane Library等数据库进行了系统检索，筛选出符合标准的研究。纳入的标准包括：研究涉及MEQ或rMEQ评估的昼夜节律与失眠的关系；研究设计为横断面或前瞻性研究；以及研究提供了足够的数据，如不同昼夜节律类型中的失眠人数、非失眠人数，以及失眠严重程度指数（ISI）的均值和标准差。排除的标准则包括非英语文献、无法获取全文、综述或荟萃分析、仅关注睡眠质量的研究、全部参与者为失眠患者的研究，以及数据不足以进一步分析的研究。最终，共纳入16项研究，涵盖来自9个国家的参与者，其中4项来自中国，3项来自土耳其，2项来自韩国和伊朗，1项来自英国、西班牙、澳大利亚、美国和意大利。

在数据分析方面，研究团队采用了随机效应模型来处理中度到高度的异质性，同时进行了敏感性和亚组分析以评估结果的稳健性和一致性。对于二分类变量，计算了比值比（OR）及其95%置信区间；对于连续变量，则计算了均值差异（MD）及其95%置信区间。研究结果显示，夜晚型个体的失眠风险显著高于清晨型个体，其OR值为3.47，95%置信区间为2.50-4.83，且P值小于0.00001。此外，夜晚型个体的ISI得分也显著高于清晨型个体，MD为3.00，95%置信区间为1.70-4.30，P值小于0.00001。中间型个体的失眠风险同样高于清晨型个体，OR值为1.61，95%置信区间为1.24-2.09，P值为0.0004；其ISI得分也呈现中度升高，MD为1.55，95%置信区间为0.47-2.63，P值为0.005。这些结果表明，夜晚型和中间型个体在失眠的发生和严重程度上均与清晨型个体存在显著差异。

为了进一步探讨这些结果的一致性，研究团队还进行了基于不同评估工具的亚组分析。结果显示，无论是使用MEQ还是其简化版rMEQ，夜晚型个体的失眠风险均显著高于清晨型个体，而中间型个体与清晨型个体之间的差异则较为显著，但不如夜晚型个体与清晨型个体之间的差异那么明显。此外，异质性在不同比较中有所变化，特别是在夜晚型与中间型的比较中，异质性较低，表明这些研究的结果较为一致。敏感性分析进一步验证了结果的稳健性，表明没有单个研究显著影响整体的汇总效应。

讨论部分指出，昼夜节律与失眠之间的关系在多个群体中均得到了一致的观察，包括青少年、大学生、老年人以及患有特定健康问题的个体。然而，这种关系的方向性尚不明确，即是否是昼夜节律导致失眠，还是失眠导致昼夜节律的变化。尽管有两项前瞻性研究被纳入分析，但它们均未提供关于失眠症状发生前是否已评估昼夜节律的信息，这限制了因果关系的推断。此外，昼夜节律可能通过多种机制影响失眠，如睡眠卫生状况不佳、抑郁症状增加或社会时差（即生物节律与社会活动时间的不匹配）等。这些潜在的中介因素可能在夜晚型个体中更为明显，从而导致更严重的失眠症状。

尽管研究结果具有一定的临床意义，但也存在一些局限性。首先，由于样本量的限制，研究未能深入探讨失眠的具体症状（如入睡困难和维持睡眠困难）与昼夜节律之间的关系。其次，纳入研究的参与者年龄相对较小，这可能影响研究结果在老年群体中的适用性。此外，研究仅限于使用MEQ评估昼夜节律的研究，排除了其他如活动记录仪（actigraphy）和生理测量方法。这种选择虽然有助于提高内部一致性，但也限制了昼夜节律评估方法的多样性。另外，失眠的定义在不同研究中存在差异，有的研究采用ISI得分≥8或≥9作为标准，有的则依据国际睡眠障碍分类（ICSD）的标准，还有的研究要求症状持续时间≥3个月且频率≥3天/周。这些差异可能进一步加剧异质性，影响研究结果的可比性。此外，发表偏倚也可能是研究结果不一致的原因之一，因为那些结果不显著或为负面的研究更少被发表，这可能导致对夜晚型个体失眠风险的高估。

总的来说，这项研究提供了关于昼夜节律与失眠之间关系的有力证据，强调了在睡眠健康评估和干预规划中考虑个体昼夜节律的重要性。尽管因果关系尚不明确，但研究结果提示，夜晚型个体可能需要更加个性化的干预措施来改善其睡眠状况。此外，未来的研究应进一步探索昼夜节律与失眠之间的具体机制，并考虑使用更客观的评估方法和统一的诊断标准，以提高研究的准确性和可靠性。