综述：骨髓中成熟B细胞白血病/淋巴瘤的鉴别诊断：超越慢性淋巴细胞白血病和套细胞淋巴瘤

（《诊断病理学杂志》推荐）本文系统探讨了骨髓(BM)中B细胞浸润的鉴别诊断困境，重点解析了滤泡性淋巴瘤(FL)、淋巴浆细胞性淋巴瘤(LPL)、脾边缘区淋巴瘤(SMZL)等小B细胞淋巴瘤的形态学、免疫表型(CD5/CD23/CD10)和分子特征(IGHV突变)，并创新性提出整合临床参数(脾肿大/血细胞计数)、流式细胞术及二代测序(NGS)的算法模型，为病理医师提供了一套可落地的诊断路径。

　　

骨髓中的B细胞谜题：从形态陷阱到整合诊断

材料要求与预分析变量

诊断质量始于标本质量——至少1.5cm含骨小梁的骨髓活检(BMB)是基础，辅以3-5张骨髓涂片和1-2张外周血涂片。氯乙酸酯酶染色能突显间质或窦内的隐匿性淋巴细胞浸润，而酸性脱钙处理会破坏分子检测可行性，推荐EDTA脱钙法保留核酸完整性。

临床与实验室线索

脾肿大伴淋巴细胞增多提示SMZL可能，而β₂-微球蛋白升高常见于LPL。血清免疫固定电泳中IgM单克隆蛋白是华氏巨球蛋白血症(WM)的"红旗信号"，而直接抗人球蛋白试验阳性需警惕原发性冷凝集素病(PCAD)。

形态学迷宫突围术

H&E染色下，FL的滤泡结构可能完全缺失，但CD10⁺BCL6⁺免疫表型可追溯其生发中心起源。SMZL特征性的"边缘区分化"在BM中表现为CD20⁺CD5^-CD23^-表型，而DBA.44阳性将SBCLPN/HCLV（伴显著核仁的脾小B细胞淋巴瘤/毛白变种）推入鉴别名单。

免疫组化精简策略

首轮10-12个标志物组合可解决80%病例：CD5/CD23将CLL/SLL与套细胞淋巴瘤(MCL)区分；CD103⁺annexin A1⁺是经典毛细胞白血病(HCL)的"黄金标准"；而IRF4重排需通过FISH确认。

分子技术革命

二代测序正在重塑诊断流程——NOTCH1突变预示CLL侵袭性，MYD88^L265P在90% LPL中检出。但需警惕：5%SMZL也可出现MYD88突变，强调整合诊断的必要性。

诊断算法实战

基于浸润模式的贝叶斯算法：结节性浸润优先考虑FL；CD5⁺CD200⁺的弥漫浸润指向CLL；而CD5⁺SOX11⁺的窦内浸润需排除MCL。

非淋巴瘤性克隆增殖

MBL的骨髓浸润与CLL形态重叠，但CD38^-ZAP70^-且淋巴细胞<5×10³/μL是分界点。PCAD的BM淋巴样聚集常伴CD20⁺细胞围绕幼红细胞"卫星现象"。

B-PLL存在之争

WHO第5版将其归为转化型淋巴瘤，而ICC仍保留该分类——要求外周血幼淋巴细胞>55%且排除CLL/HCL等已知实体。

未来诊断拼图

随着单细胞测序技术发展，BM微环境中的T细胞-B细胞互作网络可能成为新的诊断维度。当前共识是：没有完美的单一指标，但整合临床-形态-表型-分子四维数据，能使诊断准确率突破90%大关。