综述：骨髓和外周血中髓系肿瘤非肿瘤性模拟病变的识别要点与陷阱

这篇综述系统梳理了骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓增殖性肿瘤(MPN)等髓系肿瘤的良性模拟病变，强调通过整合骨髓形态学、外周血表现与临床数据建立"诊断清单"的重要性，特别关注细胞减少/增多、原始细胞增多、发育异常等关键特征的鉴别诊断，为规避过度诊断提供实用临床路径。

　　

在血液病理学领域，准确区分髓系肿瘤与其良性模拟病变始终是临床诊断的重大挑战。髓系肿瘤主要包括骨髓增生异常综合征/肿瘤(MDS)、骨髓增殖性肿瘤(MPN)、MDS/MPN重叠综合征及急性髓系白血病(AML)四大类，这些疾病与多种良性病变存在惊人的形态学重叠。

细胞减少症的鉴别迷宫

细胞减少常是触发髓系肿瘤评估的首要信号，但药物毒性、慢性炎症、营养缺乏等非肿瘤因素更常见。维生素B₁₂或叶酸缺乏导致的巨幼变易被误判为MDS，但前者可见特征性"蝴蝶样"核染色质。铜缺乏则会产生独特的空泡化前体细胞，与治疗相关MDS极为相似。

细胞增多症的诊断陷阱

反应性白细胞增多与慢性粒细胞白血病(CML)的鉴别尤为棘手。急性起病、中毒颗粒、核左移伴毒性变化更倾向感染性病因。值得注意的是，类白血病反应可表现出>50×10⁹/L的白细胞计数，但通常缺乏CML特征性的嗜碱粒细胞增多和BCR-ABL1融合基因。

原始细胞的警示阈值

外周血出现原始细胞常引发恶性肿瘤警报，但烧伤、败血症等应激状态可导致短暂性原始细胞增多。关键鉴别点在于：反应性原始细胞通常<5%，且不伴随持续性增长。骨髓中3-5%的原始细胞增多若伴随完整分化谱系，更可能反映应激反应而非AML。

发育异常的模仿大师

药物毒性堪称"形态学化妆师"：甲氨蝶呤可诱导巨核系多核叶改变，抗惊厥药会导致红系核出芽。特殊感染如细小病毒B19攻击红系前体产生"灯笼细胞"，与MDS的幼稚前体细胞异常难以区分。此时CD34免疫染色显示反应性病变保留正常分布模式。

巨核细胞的"变装舞会"

血栓受体激动剂治疗引发的巨核细胞增生堪称MPN最佳"模仿者"，可呈现簇状分布和核分叶过多等典型肿瘤特征。免疫性血小板减少症(ITP)中巨核细胞虽数量增加，但缺乏MPN特征性的核异型性，且伴随血小板自身抗体阳性。

骨髓纤维化的多元面孔

自身免疫性骨髓纤维化是诊断的灰色地带，常伴随CD8⁺T细胞浸润和胶原纤维增生，与原发性骨髓纤维化相比，其纤维化程度与血细胞减少不成比例。甲状旁腺功能亢进导致的"纤维骨炎"则可通过血清钙磷检测识别。

癌前状态的诊断钢丝绳

VEXAS综合征（空泡、E1酶、X连锁、自身炎症、体细胞突变）展现UBA1基因突变与MDS的重叠特征。低增生性MDS与再生障碍性贫血的鉴别需要TP53突变检测和动态随访。克隆性造血(CHIP)中DNMT3A、TET2、ASXL1突变虽提示肿瘤风险，但诊断仍需结合形态学证据。

诊断策略的精妙平衡

建立阶梯式分析框架至关重要：首先排除营养缺乏、药物效应等可逆因素；其次评估感染、炎症等继发原因；最后整合流式细胞术、细胞遗传学和二代测序结果。对于临界病例，建议3-6个月随访而非仓促诊断，这种"观察等待"策略可避免20%以上的过度诊断。

临床病理桥梁的构建

多学科协作是破解诊断困境的关键。病理学家需要详细了解用药史、感染暴露和家族背景；临床医师则应理解形态学改变的细微差别。对于复杂病例，建议采用"诊断暂缓"原则，通过短期随访观察生物学行为，这种动态评估方法显著提高了诊断准确性。