英格兰溃疡性结肠炎诊疗趋势演变：从传统疗法到生物制剂时代的手术率下降与治疗模式转型

这篇基于英国临床实践研究数据链（CPRD）的大样本队列研究，通过39,198例溃疡性结肠炎（UC）患者的长期随访数据，揭示了2003-2020年间诊疗模式的显著变化：5年择期结肠切除术率从2.60%降至1.30%，急诊手术率从3.27%降至2.27%，同时生物制剂（biologics）使用率从2%飙升至16%。研究采用Kaplan-Meier生存分析和多变量Cox回归模型，证实女性（aHR 0.74）、高龄患者手术风险更低，而生物制剂使用者虽手术风险增高（aHR 3.50-4.43）但反映重症患者选择偏好。研究为UC阶梯治疗策略优化提供了重要循证依据。

　　

引言

溃疡性结肠炎（UC）作为主要累及工作年龄人群的慢性疾病，其治疗策略近20年发生革命性变化。随着生物制剂（biologics）的广泛应用、微创手术技术进步以及英国炎症性肠病（IBD）诊疗标准的实施，患者面临着从传统药物到手术的复杂决策过程。然而，关于手术率变化的国际研究结果存在显著差异，且缺乏对择期与急诊手术的区分，而这两类手术在预后和医疗资源配置上具有截然不同的意义。

研究方法

研究团队通过链接英国临床实践研究数据链（CPRD）、医院事件统计（HES）和国家统计局（ONS）数据，构建了2003-2020年间39,198例新诊断UC成人患者的观察性队列。采用OPCS-4手术编码区分择期与急诊结肠切除术，并通过Kaplan-Meier法计算累积发病率。多变量Cox回归模型调整了性别、年龄、Charlson合并症指数等混杂因素，特别关注三个关键时期（2003-2007、2008-2014、2015-2020）的变化趋势，这些时间节点与英国国家健康与护理卓越研究院（NICE）批准生物制剂的时间相吻合。

手术率演变趋势

数据分析显示，全队列5年总手术率为4.77%，其中54.42%为急诊手术。最引人注目的发现是手术率的时序变化：2015-2020年间诊断的患者，其择期手术风险较2003-2007年降低56%（aHR 0.44），急诊手术风险降低42%（aHR 0.58）。具体而言，5年择期手术累积发病率从2.60%降至1.30%，急诊手术从3.27%降至2.27%。值得注意的是，11.08%的手术与结直肠癌（CRC）诊断相关，提示UC患者的肿瘤监测至关重要。

人口学差异与风险因素

性别分析揭示女性患者具有显著保护效应，择期和急诊手术风险分别降低26%（aHR 0.74）和29%（aHR 0.71）。年龄分层显示60-79岁患者择期手术风险增加39%，而>80岁患者风险降低56%，这可能反映老年患者的保守治疗倾向。地域差异显示伦敦地区手术风险最低（aHR 0.70-0.72），而西米德兰兹郡风险最高（aHR 1.35），提示医疗资源配置可能存在地区不平衡。

药物治疗模式转型

药物处方数据揭示四大变化趋势：

1. 糖皮质激素：5年使用率从50.90%降至43.94%，反映早期强化治疗理念普及

2. 氨基水杨酸盐：使用率在2015年前升至峰值79.68%后轻微回落

3. 免疫调节剂（硫唑嘌呤/他克莫司）：使用率呈倒U型曲线，2015年后降至8.90%

4. 生物制剂/小分子药物：5年使用率从2.27%飙升至15.61%，2020年诊断者1年使用率达6.53%

值得注意的是，生物制剂使用者手术风险显著增高（择期aHR 3.50，急诊aHR 4.43），这反映该类药物主要应用于重症患者群体，而非说明其无效性。

手术安全性评估

90天死亡率分析显示，急诊手术风险是择期的3倍（4.21% vs 1.58%，aHR 3.00）。年龄是最强预测因子，60-79岁患者死亡率较18-39岁患者高32倍（aHR 32.36）。但总体而言，<40岁患者死亡率仅0.26%，为年轻患者提供了手术安全性的重要保证。

讨论与启示

研究结果与北欧、北美数据形成有趣对比：虽然加拿大研究显示手术率稳定，但本研究证实英国呈现显著下降趋势，这可能反映全民医疗体系（NHS）下生物制剂可及性改善。急诊手术率下降幅度较小（0.74%绝对值下降）提示存在"难治性亚群"，这类患者可能需早期考虑手术干预。药物模式转变印证了"加速阶梯治疗"策略的普及，但令人警惕的是，近半数患者仍在诊断5年内接受糖皮质激素治疗，提示初级医疗中的激素依赖问题尚未完全解决。

临床意义与展望

这些发现对临床实践具有多重意义：

1. 为医患共同决策提供量化依据，特别是年轻患者可被 reassured 于手术的低死亡率

2. 提示需要优化高龄患者的手术时机选择

3. 生物制剂的高使用率对医保预算提出挑战，需要成本效益分析

4. 地区差异呼吁全国统一的IBD诊疗质量监控

未来研究应关注手术并发症、长期生活质量比较，以及新型小分子药物（如JAK抑制剂）对治疗格局的进一步影响。在当前证据下，该研究为UC诊疗的精准化、个体化策略奠定了重要基础。