革兰阴性菌血流感染的临床管理优化：一项聚焦去阶梯化与口服转换的回顾性队列研究

本研究针对革兰阴性菌血流感染（GN-BSI）临床管理中的关键问题，德国汉堡大学医学中心团队通过194例患者的回顾性分析，揭示了uGN-BSI（非复杂性）与cGN-BSI（复杂性）在治疗时机、口服转换（oralization）和疗程控制方面的差异。结果显示仅24.7%患者在药敏报告24小时内实现最优治疗，uGN-BSI组口服转换率显著低于cGN-BSI组（43% vs 55.9%），且3GCephRE（第三代头孢耐药）和AmpC产生菌株更易获得合理治疗。该研究为抗菌药物管理（AMS）策略优化提供了重要循证依据。

　　

革兰阴性菌血流感染（GN-BSI）作为医院感染的重要威胁，其临床管理始终面临治疗时机把握、抗菌谱选择和疗程控制三大难题。尽管国际指南明确推荐去阶梯化治疗（ADE）、早期口服转换（oralization）和7天短程疗法等策略，但真实世界的执行情况却迷雾重重。更棘手的是，约占半数病例的复杂性GN-BSI（cGN-BSI）因存在免疫抑制、不明感染源等混杂因素，使得现有循证建议的适用性备受质疑。

德国汉堡-埃彭多夫大学医学中心（University Medical Center Hamburg-Eppendorf）的Manouc Gui团队开展了一项具有临床实践指导意义的回顾性队列研究。通过对2022年194例GN-BSI患者的系统分析，首次将非复杂性（uGN-BSI）与复杂性（cGN-BSI）病例进行平行比较，揭示了当前临床实践与理想治疗标准间的显著差距。这项发表在《European Journal of Clinical Microbiology》的研究，为优化抗菌药物管理（AMS）策略提供了关键数据支撑。

研究采用电子病历回溯方式，纳入标准严格限定为Enterobacterales或铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）血流感染成人患者，排除移植等特殊人群。通过Delphi标准明确定义uGN-BSI（需满足无免疫抑制、明确感染源且72小时临床改善）与cGN-BSI。运用VITEK? 2系统进行药敏检测，主要终点设定为药敏报告24小时内未能采用最窄谱有效抗生素的"次优治疗"，次要终点包括口服转换时机和疗程偏差等。统计采用多因素logistic回归分析风险因素。

研究结果呈现三大核心发现：

基线特征差异显著

uGN-BSI组（52.1%）平均年龄更高（69.2 vs 58岁），尿路感染源占比达66.3%，大肠埃希菌（Escherichia coli）为主（54.6%）；而cGN-BSI组AmpC产生菌（22.6%）和铜绿假单胞菌（8.6%）比例显著升高。值得注意的是，两组3GCephRE（第三代头孢耐药）和碳青霉烯耐药率无统计学差异，但中心静脉导管相关感染在cGN-BSI中更常见（32.3% vs 12.9%）。

治疗实践存在系统性缺陷

整体最优治疗率仅24.7%，uGN-BSI与cGN-BSI组无显著差异（22.8% vs 26.9%）。但3GCephRE（OR 0.3）和AmpC产生菌（OR 0.3）反而更少出现次优治疗，这可能与经验性碳青霉烯使用的"巧合正确"有关。口服转换实施严重不足（总体37.7%），uGN-BSI组表现更差（43% vs 55.9%），且转换中位时间延迟至6天。疗程普遍偏长，cGN-BSI组较指南推荐中位超2天（IQR 0-5）。

临床结局对比鲜明

cGN-BSI组90天全因死亡率达23.7%，显著高于uGN-BSI组（4.9%）。但值得注意的是，接受口服转换的患者复发率仅1/63，显著低于持续静脉治疗组（9/130），虽未达统计学意义（p=0.118），但提示潜在临床获益。

这项研究的重要价值在于首次系统揭示了GN-BSI管理中的"知行差距"。对于uGN-BSI，尿路感染源患者存在显著的过度治疗倾向，这为AMS干预提供了明确靶点；而cGN-BSI的复杂性则要求个体化策略，特别是对免疫抑制患者和不明感染源病例。研究同时暴露出临床医生对早期口服转换安全性的认知不足，以及疗程决策中存在的惯性思维。

值得关注的是，感染病专科（ID）会诊率仅12.9%，且cGN-BSI组会诊延迟达6.5天（IQR 2.5-11.5），这提示建立GN-BSI标准化处理流程的紧迫性。研究者建议，未来应开发基于快速药敏（RAST）的电子决策支持系统，并结合预测模型优化治疗策略。对于争议较大的口服转换药物选择（如β-内酰胺类vs氟喹诺酮类），仍需更多前瞻性研究验证。