越南MDR/RR-TB家庭接触者左氧氟沙星预防治疗的成本效益分析：一项基于随机对照试验的卫生经济学评价

针对多药耐药/利福平耐药结核病(MDR/RR-TB)家庭接触者的预防需求，越南VQUIN研究团队通过双盲随机对照试验评估了6个月左氧氟沙星(6Lfx)预防方案的成本效益。基于马尔可夫模型的20年卫生经济学分析显示，该方案每千人可节省23,145美元，获得40.1质量调整生命年(QALYs)，并避免19.9例MDR/RR-TB发生，证实其在资源有限地区具有成本节约优势，为WHO推荐指南提供了重要循证依据。

　　

结核病防控领域迎来重要突破——越南最新研究表明，针对多药耐药/利福平耐药结核病(MDR/RR-TB)患者的家庭接触者，采用左氧氟沙星(levofloxacin)进行6个月预防性治疗(6Lfx)不仅能有效降低发病率，还能为医疗系统节省大量成本。这项发表在《The Lancet Regional Health - Western Pacific》的研究，为解决全球结核病防控中最棘手的耐药性问题提供了经济可行的干预方案。

结核病仍是全球重大公共卫生威胁，而MDR/RR-TB更是因其治疗周期长、费用高、副作用大被称为"灾难性卫生支出"的典型。2023年全球约40万MDR/RR-TB新发病例中，超过半数未能确诊，这些患者成为持续传播的潜在源头。更严峻的是，每个MDR/RR-TB病例的家庭接触者都有5%-10%的发病风险，形成恶性传播循环。虽然针对药物敏感结核病(DS-TB)的预防性治疗(TPT)方案已较为成熟，但MDR/RR-TB接触者的预防始终缺乏循证医学支持。

悉尼大学NHMRC临床试验中心的研究团队基于越南VQUIN试验数据，创新性地构建了马尔可夫决策分析模型。这项双盲随机对照试验在越南10个省份开展，将2041名MDR/RR-TB家庭接触者随机分配至6Lfx组或安慰剂组，通过长达54周的随访发现：6Lfx组结核发病率显著降低(0.6% vs 1.1%)，且未出现氟喹诺酮类药物获得性耐药。研究人员据此建立了包含6种健康状态的动态模型，模拟20年间疾病转归与经济负担。

研究采用的关键技术包括：1)基于VQUIN试验的实际疗效数据(HR 0.41)和TB-CHAMP试验的贝叶斯分析结果确定6Lfx治愈概率(0.6)；2)应用越南国家结核病规划(NTP)提供的真实世界成本数据；3)构建包含筛查成本、药物费用、不良反应处理、MDR/RR-TB治疗及后遗症管理等完整成本核算体系；4)采用概率敏感性分析(PSA)进行1000次迭代验证。

【研究结果】

背景：越南每年报告10万例结核病，其中5%为MDR/RR-TB。研究证实未确诊患者构成持续传播风险，而MDR/RR-TB治疗费用(1353美元/例)远超预防成本(42美元/人)。

方法：马尔可夫模型模拟40岁入组人群20年转归，参数来源于VQUIN试验及越南生命统计。主要结局包括每千人QALYs增益、成本节约及避免的TB病例数。

发现：6Lfx方案展现显著成本优势，每千人节约23,145美元(95%CI 5787-43,604)，获得40.1 QALYs(95%CI 20.2-178.7)，避免19.9例MDR/RR-TB和3.2例死亡。增量成本效果比(ICER)为-576.9美元/QALY，显示绝对优势。

解读：即使在最保守估计下(6Lfx疗效降至10%)，模型仍保持成本效益优势。敏感性分析显示，避免的MDR/RR-TB治疗成本(1353美元/例)和结核后肺病负担(2800美元/例)是影响成本效益的关键因素。

【结论与意义】

这项开创性研究首次基于随机试验数据证实，在资源有限地区对MDR/RR-TB接触者实施6Lfx预防治疗具有"成本节约"特性——既减少医疗支出又改善人群健康。研究突破性地量化了预防干预对结核后肺病负担的减轻作用，即使将该部分成本估算扩大8倍(500-4000美元)，干预方案仍保持经济性。

研究结果直接支持了WHO最新指南对氟喹诺酮类预防方案的强推荐，为越南等高负担国家制定MDR-TB防控策略提供了关键证据。值得注意的是，模型显示6Lfx的成本优势主要来源于避免高价二线药物使用和长期残疾护理，这提示在推广含贝达喹啉(BPaL)等新型短程方案地区，预防性治疗的经济价值可能进一步放大。未来研究需关注真实世界实施中的耐受性问题，以及在不同耐药流行谱地区的普适性验证。

该研究由澳大利亚国家健康与医学研究委员会(NHMRC #1081443)资助，GJF获得NHMRC领导学者基金(#2007920)支持，体现了跨国合作在应对全球卫生挑战中的重要性。研究团队特别强调，尽管模型未纳入患者自付费用等社会成本，但基于卫生系统视角的保守估计已充分证明6Lfx策略的投入价值，为全球终止结核病战略提供了新的实施路径。