腰椎间融合术不同入路方式对术后急性疼痛及阿片类药物使用的比较研究：经腰大肌外侧入路、前路与经椎间孔入路的对比分析

本研究针对腰椎间融合术不同入路（XLIF/DLIF、ALIF、TLIF）对术后急性疼痛及阿片类药物需求的影响展开多中心回顾性分析。通过936例患者数据发现，经腰大肌外侧入路（XLIF/DLIF）虽缩短手术时间和住院时长，但术后阿片类药物消耗量显著高于非经腰大肌入路（TLIF/ALIF），为临床术式选择及疼痛管理提供了重要循证依据。

　　

腰痛治疗领域长期存在一个关键矛盾：虽然微创的经腰大肌外侧腰椎间融合术（XLIF/DLIF）能减少肌肉损伤和出血，但临床观察发现患者术后常出现大腿前侧感觉异常和髋屈肌无力。这些由腰大肌和腰丛神经牵拉引起的症状，是否会导致更严重的术后疼痛和更高的阿片类药物需求？这个问题的答案直接影响着外科医生对手术入路的选择和术后疼痛管理策略的制定。

Frank H. Netter MD医学院的研究团队在《North American Spine Society Journal (NASSJ)》发表了一项开创性研究，通过分析2018-2023年间936例接受单/双节段腰椎融合术（包括90例XLIF/DLIF、587例TLIF和259例ALIF）的患者数据，首次采用多变量模型系统比较了不同入路对急性疼痛和 opioid 使用的影响。研究团队运用多变量线性/逻辑回归分析，重点评估住院期间每日最大疼痛评分、吗啡等效日剂量（MEDD）、总吗啡毫克当量（MME）等核心指标，同时控制椎弓根螺钉固定等混杂因素。

研究结果揭示多重发现

1. 手术效率与功能恢复：XLIF/DLIF组手术时间最短（3.24±1.66小时），90天Oswestry功能障碍指数（ODI）显著优于TLIF（β=-21.185）和ALIF（β=-9.275），EuroQuol-5维度量表（EQ5D）评分也更高。

2. 疼痛管理的矛盾现象：尽管XLIF/DLIF组住院时间缩短45.5小时（vs TLIF），但其MEDD却比TLIF和ALIF分别高出29.115和11.959单位（p<0.01），印证了经腰大肌入路特有的神经刺激效应。

3. 安全性指标：三组在并发症发生率、再手术率（RTOR）或30/90天再入院率方面无统计学差异，但XLIF/DLIF组ICU转入率最高（2.22% vs ALIF 0%）。

讨论与启示

这项研究颠覆了传统认知——虽然XLIF/DLIF具有微创优势，但其通过腰大肌的独特解剖路径会导致更高的急性期阿片类药物需求。这一发现对ERAS（加速康复外科）实践具有双重意义：一方面证实了该术式在功能恢复上的优势，另一方面提示需要加强围手术期多模式镇痛，特别是对于女性、BMI>30 kg/m²或存在高危腰大肌形态（如L4-5节段前部狭窄）的患者。

研究人员建议通过术前腰大肌形态评估、术中神经监测（IONM）和限制牵拉时间（<20分钟）来降低神经损伤风险。值得注意的是，新兴的俯卧位经腰大肌（PTP）技术可能通过改变神经解剖位置提供更安全的手术通道，这为未来研究指明了方向。这项研究为脊柱外科医生提供了精准决策的依据：当选择XLIF/DLIF时，必须权衡其效率优势与潜在的 opioid 需求增加，并根据患者个体特征制定个性化疼痛管理方案。