综述：放疗对早期乳腺癌腋窝管理试验的影响

这篇综述探讨了放疗(RT)在早期乳腺癌腋窝管理随机对照试验(RCTs)中的关键作用，重点分析了腋窝淋巴结清扫术(ALND)与腋窝放疗(ART)在cN0/前哨淋巴结活检(SLNB)阳性患者中的疗效争议，强调放疗质量保证(RTQA)对临床试验结论的影响，为减少低价值腋窝手术提供循证依据。

　　

Abstract

腋窝淋巴结转移是早期乳腺癌最重要的预后因素之一，但临床和影像学阴性(cN0)而前哨淋巴结活检(SLNB)阳性患者的腋窝管理仍存争议。虽然淋巴结宏转移(>2mm)传统上需行腋窝淋巴结清扫术(ALND)，但随机研究显示ALND在局部区域复发(LRR)或生存率方面无优势，反而增加长期淋巴水肿风险。因此，许多中心采用腋窝放疗(ART)，但低负荷腋窝疾病(1-2个阳性淋巴结)患者是否需ART仍无定论。

Introduction

ALND曾为腋窝转移主要治疗手段，但其显著并发症促使研究者探索降阶梯治疗。EORTC AMAROS和OTOASOR试验证实ART在肿瘤学结果上与ALND等效且毒性更低，但低负荷患者能否完全避免腋窝治疗尚不明确。本综述聚焦早期乳腺癌RCTs中腋窝治疗的放疗质量保证(RTQA)问题。

Methods

通过MEDLINE系统检索关键词，分析不同临床背景下腋窝试验的放疗应用。试验分为三类：cN0/SLNB+患者ALND对比观察、ALND对比ART、以及评估完全避免腋窝治疗的试验。

Results

SLNB阳性患者试验：Z0011试验首次挑战ALND必要性，但未规范RTQA导致42%患者接受计划外锁骨上照射。AMAROS试验显示ART与ALND的5年LRR率相当(0.93% vs 1.82%)，但淋巴水肿发生率显著降低(28% vs 15%)。

新辅助治疗后试验：NSABP B-51试验正在评估病理完全缓解(pCR)患者是否需区域放疗，其RTQA程序将提供关键数据支持。

Discussion

外科医生通过Z0011等试验推动"低价值腋窝手术"减少，但放疗靶区和剂量差异导致试验结果异质性。POSNOC和T-REX试验可能进一步证实低负荷患者可完全避免腋窝治疗，这将使SLNB在低风险cN0患者中的必要性受到挑战。

Conclusion

ALND在局限性腋窝疾病中已非必需，ART较ALND提供等效肿瘤控制且并发症更少。若新试验证实低负荷患者无需任何腋窝治疗，乳腺癌治疗将向更精准、低毒方向演进。随着死亡率下降，治疗重点应转向降低长期毒性，而严格RTQA是未来临床试验设计的关键要素。