基于美国医保数据的阿哌沙班与利伐沙班剂量相关出血风险比较研究

本研究针对直接口服抗凝药(DOACs)阿哌沙班(apixaban)与利伐沙班(rivaroxaban)的剂量相关出血风险展开大规模回顾性队列分析。研究人员通过美国医疗保险(Medicare)2014-2020年190万受益人数据，采用扩展Cox回归模型发现：与标准剂量阿哌沙班5mg相比，利伐沙班15-20mg剂量组胃肠道出血(HR=2.41)和其他部位出血(HR=2.42)风险增加2倍以上，颅内出血风险增加51%。该研究为临床高出血风险患者的抗凝方案选择提供了重要循证依据。

　　

在抗凝治疗领域，直接口服抗凝药(DOACs)的广泛应用带来了便利，但也埋下了剂量选择的安全隐患。阿哌沙班(apixaban)和利伐沙班(rivaroxaban)作为最常用的Xa因子抑制剂，其不同剂量在老年高危人群中的安全性差异始终缺乏系统评估。美国圣路易斯大学医学院(Saint Louis University School of Medicine)的研究团队利用覆盖全美94%老年人的Medicare数据库，开展了一项迄今最大规模的真实世界研究，相关成果发表在《Thrombosis Update》上。

研究团队采用美国医疗保险服务中心(CMS)虚拟研究数据中心(VRDC)2014-2020年的完整处方和住院数据，纳入190万首次使用两种抗凝药的65岁以上受益人。通过国际疾病分类代码(ICD-9/10-CM)精确定位出血事件，采用扩展Cox回归模型（考虑49种共病指标和时间依赖性协变量）和倾向评分双重调整，系统比较了不同剂量组的出血住院风险。

研究结果显示：在主要结局方面，利伐沙班15-20mg组合处方组的胃肠道出血风险(HR=2.41,95%CI:2.15-2.70)和其他部位出血风险(HR=2.42,95%CI:1.92-3.05)均显著高于阿哌沙班5mg参照组。在亚组分析中，心房颤动患者使用利伐沙班15mg的缺血事件风险增加53%(HR=1.53)，而静脉血栓患者使用利伐沙班10mg的复发风险降低27%(HR=0.73)。值得注意的是，阿哌沙班2.5mg组的全因死亡风险增加27%(HR=1.27)，提示剂量调整需谨慎。

讨论部分强调三个关键发现：首先，利伐沙班高剂量组(≥15mg)的出血风险显著增加，这与该药较高血药峰浓度的药代动力学特性相符；其次，不同适应证的剂量效应存在差异，VTE患者的利伐沙班10mg表现出独特优势；最后，研究首次通过大样本验证了DOACs剂量-反应关系，为2019年美国老年医保患者（约6200万）的个体化抗凝提供了决策依据。该研究的局限性包括缺乏肾功能和体重指数数据，但通过全面的共病调整和长达6年的随访，为DOACs的剂量优化树立了新的循证标准。