圣多美和普林西比疟原虫阿莫地喹耐药分子标记的演变轨迹：从氯喹时代到青蒿琥酯-阿莫地喹联合疗法的选择压力

圣多美和普林西比（STP）长期使用青蒿琥酯-阿莫地喹（ASAQ）联合疗法后，疟原虫耐药性演变亟待评估。研究人员通过分析2020-2022年样本，结合历史数据，发现pfmdr1基因86Y/Y184/1246Y单倍型（与阿莫地喹耐药相关）的显著累积趋势，提示ASAQ疗效可能面临挑战。该研究为非洲岛国疟疾防控策略调整提供了关键分子证据。

　　

疟疾作为困扰热带地区数千年的古老疾病，其防治始终与抗疟药物耐药性进行着艰难博弈。在非洲岛国圣多美和普林西比（STP），这场博弈因地理隔离而显得尤为特殊——这里既是疟疾消除的理想试验场，又是耐药性演变的天然观察窗。2005年，该国将一线治疗方案从氯喹（CQ）更换为青蒿琥酯-阿莫地喹（ASAQ），但此后疟疾发病率下降趋势停滞，这背后是否隐藏着耐药性危机？来自葡萄牙新里斯本大学卫生与热带医学研究所（IHMT-UNL）与瑞典卡罗林斯卡医学院的跨国团队，通过追踪关键耐药基因的变异轨迹，揭开了这段长达二十年的分子流行病学故事。

研究团队采用PCR-RFLP（限制性片段长度多态性）和Sanger测序技术，对2020-2022年283例患者样本进行pfmdr1（N86Y/Y184F/D1246Y）和pfcrt（K76T）基因分型，并结合历史数据构建时间动态模型。通过pfmsp2基因多态性分析验证种群瓶颈效应，样本主要来自占全国疟疾发病率50%以上的água Grande地区。

pfcrt 76T的顽固遗产

在所有成功分析的样本中（82%），pfcrt 76T突变（CVIET单倍型）保持>95%的绝对优势，这与STP长期使用氯喹的历史完全吻合。有趣的是，尽管2007年已停用氯喹，K76敏感型等位基因仍以<5%的频率持续存在，暗示着种群内残留的微弱遗传多样性。

pfmdr1的"三阶段火箭式"选择

如图1所示，pfmdr1三个关键位点呈现阶梯式进化：86Y作为氯喹时代的"老将"，在ASAQ时期稳定维持>70%的高频率；而Y184和1246Y则上演了令人瞩目的"逆袭"——前者从30%飙升至与86Y持平，后者更是从<5%暴涨至>70%（p<0.001）。这种连续累积模式最终催生出86Y/Y184/1246Y耐药单倍型的绝对优势，该单倍型在东非地区已被证实与ASAQ治疗失败显著相关。

低多样性种群的警示信号

对2021年样本的pfmsp2基因分析显示，寄生虫种群呈现典型的瓶颈效应：感染复数（MOI）仅为2，且77.5%样本携带IC_436bp等位基因。这种低遗传多样性强化了药物选择压力的累积效应，使得耐药突变能够快速固定。

讨论部分揭示了更深层的机制：pfcrt 76T如同磺胺嘧啶-乙胺嘧啶（SP）耐药演化中的dhfr 108N，构成了阿莫地喹耐药的基础平台。pfmdr1 86Y增加AQ/去乙基阿莫地喹（DEAQ）IC₅₀ 2倍的功能已被基因编辑证实，而1246Y突变则特异性响应ASAQ压力——这解释了为何该突变在氯喹时代保持低调，却在ASAQ时代爆发。研究者特别警告，当携带86Y/Y184/1246Y单倍型的患者接受ASAQ治疗时，实际相当于接受"青蒿琥酯单药治疗"，这既降低当前疗效，又可能加速青蒿素耐药性出现。

这项发表于《Open Forum Infectious Diseases》的研究，首次系统描绘了STP疟原虫在持续70年4-氨基喹啉压力下的适应性进化路线图。其现实意义在于：一方面为STP即将开展的ASAQ疗效试验提供了分子预警；另一方面揭示出Lumefantrine（与本尼喹类存在交叉敏感性）可能成为理想的替代选择。正如研究者强调的，在疟疾消除的最后一公里，耐药性监测必须跑在临床治疗失败的前面。