脉冲场消融治疗房颤中膈神经损伤的高发生率：CMAP监测与膈肌功能评估

脉冲场消融(PFA)技术虽被认为具有心肌选择性，但膈神经损伤(PNI)风险仍存争议。法国马赛大学医院心脏科团队通过前瞻性研究，采用复合肌肉动作电位(CMAP)连续监测技术，发现PFA术中PNI发生率高达40.6%，其中24%患者出院时仍存在不完全性膈肌麻痹。该研究揭示了传统评估手段的局限性，为优化PFA手术安全监测方案提供了重要循证依据。

　　

在心脏电生理领域，房颤(AF)导管消融术后的膈神经损伤(PNI)一直是困扰临床医生的难题。传统热消融技术如射频或冷冻消融，由于能量传导的非选择性，PNI发生率可达3-11%。近年来兴起的脉冲场消融(PFA)技术因其理论上对心肌组织的选择性损伤特性，曾被寄予厚望能彻底规避这一并发症。然而临床观察中仍不断有PNI病例报告，这种理想与现实的落差引发了学界对PFA安全性的重新审视。

法国马赛大学医院心脏科(Department of Cardiology, CHU Timone, Marseille, France)的Louis Chehirlian团队在《Heart Rhythm》发表的研究，通过创新性的监测方案揭开了PFA术中PNI的真实面纱。研究人员设计了一项前瞻性观察研究，纳入64例接受PFA治疗的房颤患者，采用复合肌肉动作电位(CMAP)连续监测技术，在右肺静脉消融过程中每完成两次PFA应用即进行膈神经功能评估。术后除常规胸片外，还对最后25例患者加做膈肌透视动态评估。

关键技术方法包括：使用FARAPULSE?消融系统完成肺静脉隔离；通过置于上腔静脉的起搏导管以12V×2.9ms参数刺激右膈神经；采用12极Woven?导管在下腔静脉记录CMAP信号；术后24小时内进行胸片和膈肌透视动态评估。主要观察CMAP振幅变化模式及膈肌运动功能恢复情况。

研究结果呈现三大重要发现：

1. CMAP演变模式：识别出三种特征性曲线——稳定型(无PNI)、完全恢复型和部分恢复型。40.6%患者出现PNI，其中80.8%发生在右肺上静脉消融时。

2. 恢复特征：65.4%的PNI表现为突发性完全麻痹，平均持续344秒。术后CMAP完全恢复率仅21.9%，18.8%患者存在36%的CMAP振幅持续降低。

3. 出院评估：在完成透视检查的25例患者中，50%的术中出现PNI者存在膈肌运动异常，总体出院时PNI发生率达24%。3个月随访发现1例持续性功能障碍。

讨论部分揭示了多项重要启示：传统胸片检查对不完全性PNI的漏诊率极高，必须结合动态透视评估；膈肌收缩的持续存在可能掩盖PNI发生，凸显CMAP监测的不可替代性；PFA应用中存在明显的剂量-效应关系，延长麻痹时间与不完全恢复显著相关。特别值得注意的是，研究意外发现2例左侧PNI，提示可能需要开展双侧膈神经监测。

这项研究从根本上改变了人们对PFA安全性的认知。其临床价值不仅在于首次量化了PFA相关PNI的真实发生率，更重要的是建立了标准化评估流程——将CMAP连续监测纳入术中常规，将动态透视检查作为术后必检项目。这些发现为国际房颤消融指南的更新提供了关键证据，同时也警示临床医生：即使采用"心肌选择性"新技术，仍须保持对医源性神经损伤的高度警惕。未来研究需要进一步探索PNI的分子机制，并评估限制PFA应用次数对降低神经损伤风险的潜在价值。