经导管与外科主动脉瓣置换术及药物治疗对重度主动脉瓣狭窄合并心源性休克患者的疗效比较及预后分析

本研究针对重度主动脉瓣狭窄(SAS)合并心源性休克(CS)这一高死亡率临床难题，通过回顾性分析431例患者数据，比较经导管主动脉瓣置换术(TAVR)、外科主动脉瓣置换术(SAVR)和药物治疗(MT)的疗效。结果显示TAVR组住院死亡率显著低于SAVR组(20.6% vs 32.8%)和MT组(60.8%)，为临床决策提供了重要循证依据。

　　

重度主动脉瓣狭窄(Severe Aortic Stenosis, SAS)是威胁老年人生命的重要心脏疾病，当合并心源性休克(Cardiogenic Shock, CS)时，死亡率可高达55-70%。这种"心脏阀门故障引发全身供血危机"的危急情况，犹如给心脏装上了双重枷锁，传统治疗手段面临巨大挑战。尽管经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR)在常规SAS患者中已展现优势，但对于这类"命悬一线"的特殊人群，最佳治疗策略仍缺乏高质量证据支持。

西班牙马德里圣卡洛斯医院临床心血管研究所(Cardiology Department, Cardiovascular Institute, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Spain)的研究团队开展了一项大规模回顾性研究，通过分析西班牙国家医疗系统最低基础数据集(Minimum Basic Data Set, MBDS)中2016-2022年间431例SAS合并CS患者的数据，首次系统比较了TAVR、外科主动脉瓣置换术(Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR)和药物治疗(Medical Treatment, MT)的临床结局。这项发表在《Hematology/Oncology Clinics of North America》的研究，为这一高危人群的治疗决策提供了重要循证依据。

研究人员采用多中心回顾性观察设计，从包含全国98.4%人口的行政数据库中筛选符合标准的病例。通过国际疾病分类第10版(ICD-10)编码识别患者，采用多因素logistic回归模型和倾向评分匹配分析降低混杂偏倚。主要终点为住院死亡率，次要终点包括并发症发生率和30天再入院率。

研究结果揭示了三组患者的显著差异：

1. 基线特征：SAVR组患者更年轻(67.4±11.1岁)，而TAVR组(76.4±8.2岁)与MT组(75.9±9.5岁)年龄相近。TAVR组慢性肾病和房颤发生率更高，SAVR组吸烟史更常见。

2. 死亡率比较：整体住院死亡率达46.6%，但TAVR组仅为20.6%，显著低于SAVR组(32.8%)和MT组(60.8%)。多因素分析显示TAVR使死亡风险降低86%(OR 0.14)，SAVR降低74%(OR 0.26)。

3. 并发症分析：TAVR组急性肾损伤(21.5%)、卒中(5.6%)和房室传导阻滞(8.4%)发生率较高，而SAVR组机械循环支持(Mechanical Circulatory Support, MCS)使用率更高(7.8%)。需要植入起搏器和MCS是死亡的独立预测因素。

4. 预后因素：急性肾损伤(OR 2.04)、MCS使用(OR 4.48)和需要起搏器(OR 3.46)与死亡风险增加显著相关。

这项研究首次在国家级数据库层面证实，对于SAS合并CS这一"心脏急危重症"，TAVR可显著改善预后，即使在高龄和合并症较多的患者中仍展现出优势。研究结果挑战了传统观念，提示在CS这一极端情况下，微创的TAVR可能比开胸手术更具生存优势。特别值得注意的是，研究中仅7.9%患者接受了TAVR，14.8%接受SAVR，反映出临床实践中对这一高危人群的治疗仍显保守。

研究的临床意义在于为心脏团队决策提供了重要参考：对于SAS合并CS患者，应积极考虑TAVR干预，尤其是存在急性肾损伤或需要循环支持的高危患者。同时研究也提示，优化围术期管理、减少起搏器植入需求可能进一步改善预后。这些发现将有助于改写临床实践指南，推动建立针对这一特殊人群的多学科救治流程。