多发性硬化症高效疾病修正治疗的德尔菲共识：意大利专家对早期个体化治疗策略的权威推荐

本期推荐意大利神经学家团队通过德尔菲共识研究，针对多发性硬化症(MS)患者的高效疾病修正治疗(HE-DMTs)使用时机达成关键共识。研究通过两轮专家调查(65位神经科医生参与)，明确了33项强共识和6项中等共识，强调早期使用HE-DMTs可显著改善神经炎症和神经退行性病变预后。该成果为临床实践提供了基于证据的决策框架，推动治疗策略从阶梯式向早期高效方案转变。

　　

多发性硬化症(MS)作为一种累及中枢神经系统的慢性免疫性疾病，长期困扰着全球约280万患者。其复杂的病理机制同时涉及神经炎症和神经退行性变过程，临床表现为不可逆的残疾累积。尽管近年来高效疾病修正治疗(HE-DMTs)如natalizumab、ocrelizumab等显著改善了疾病控制，但何时启动这类治疗仍是临床争议焦点——传统阶梯式治疗策略可能导致治疗延迟，而过度使用又可能带来安全隐患。

针对这一临床困境，意大利圣拉斐尔科学研究所IRCCS San Raffaele Scientific Institute的Massimo Filippi教授领衔的专家团队，通过德尔菲共识法开展了开创性研究。这项发表在《Journal of Neurology》的研究汇集了54个意大利MS中心的65位专家智慧，最终形成的共识推荐为临床决策提供了重要依据。

研究采用经典德尔菲方法学框架，通过两轮结构化问卷调查评估43项陈述。第一轮由9人科学委员会制定初始问卷，第二轮由53位专家（来自35个中心）完成最终评估。共识阈值设定为：≥80%同意为强共识，70-79%为中等共识。所有数据分析均基于5级Likert量表评分。

关键研究结果呈现三大突破性发现：

1. 治疗目标的重新定义

专家一致认为（100%共识）MS治疗应早期靶向神经炎症和神经退行性变双重机制。92.3%的专家支持HE-DMTs相较于阶梯治疗具有更优的风险效益比，这一数据挑战了传统治疗范式。

2. HE-DMTs的多维疗效标准

研究创新性地提出（89.2%强共识）HE-DMTs应满足多维标准：年复发率(ARR)降低≥45-50%、MRI活动病灶减少≥80%、残疾进展(EDSS)延缓、以及脑/脊髓萎缩改善等综合指标。这一框架超越了单纯以复发率为核心的旧评估体系。

3. 个体化治疗决策树

共识明确了具体临床场景下的治疗选择：

• 初治患者：87.7%专家支持将高龄和肥胖作为HE-DMTs启动因素；93.8%推荐对脑干/小脑病灶患者直接启用高效治疗

• 治疗调整：100%专家认同对现有治疗应答不佳者需换用HE-DMTs；96.9%建议对运动/小脑症状恶化患者升级治疗

• 生物标志物：83%专家支持将血清神经丝轻链(NfL)水平升高作为治疗调整依据

MRI参数的革命性应用

研究特别强调了先进影像学指标的临床价值：

• 慢性活动性病灶（如PRLs/SELs）获得84.9%共识

• 脊髓中央灰质(GM)萎缩被83.1%专家视为关键决策指标

• 皮质病灶的检出使83.1%专家倾向选择高效治疗

研究结论与临床启示

这项意大利全国性共识首次系统性地建立了HE-DMTs使用的临床决策框架，其核心价值体现在：

1. 时机把握：推翻"治疗阶梯"传统，提倡"早期高效"新理念

2. 决策维度：创建融合临床、影像和生物标志物的多维评估体系

3. 卫生政策：为意大利医保体系优化HE-DMTs准入政策提供循证依据

值得注意的是，研究也揭示了临床实践中的现实挑战——69.8%的专家认为脑萎缩评估尚未达到理想共识，反映出现有影像技术标准化不足的问题。这为未来研究指明了方向。

该共识的发布标志着MS治疗进入"精准医疗"新时代，其推荐的决策框架已在意大利I-MS&RD国家登记系统中开始实施监测。正如作者团队强调，这一成果不仅适用于意大利场景，其方法论和核心理念对全球MS治疗规范具有重要参考价值。