一名成年女性患者出现黄疸并伴有光敏感症状（附照片）

《ACSM's Health & Fitness Journal》：Jaundice in an Adult Female Patient With Photosensitivity

卟啉症患者因光敏性及进行性肝损伤延误诊断，经皮肤和肝活检确诊为遗传性红细胞卟啉症伴肝纤维化，最终行肝移植仍因感染并发症死亡。

　　这个案例描述了一位21岁女性患者，她自童年时期就患有长期的光敏感性，后来出现了进行性黄疸和肝功能障碍。她的初始检查排除了常见的肝胆疾病和自身免疫性病因。皮肤和肝脏活检显示了特征性的组织学表现，包括真皮中的透明沉积物和肝胆管中的双折射色素。升高的红细胞原卟啉水平和基因检测确认了红细胞生成性原卟啉症（EPP）并伴有肝脏受累。尽管接受了支持性治疗，她仍需接受肝脏移植，最终因感染并发症去世。这个案例强调了在出现皮肤和肝脏共同表现的患者中，考虑原卟啉症的重要性，并突出了临床病理学相关性在诊断中的价值。

黄疸和光敏感是两种在临床上相对独立的体征，但它们同时出现时，常常构成诊断上的挑战。这些症状的成因可以分为前肝性、肝性和后肝性，因此需要系统的病史采集、体格检查、实验室检测和影像学评估。光敏感通常提示皮肤病、代谢病或自身免疫性疾病，尤其是与日晒区域的水疱性病变相关。然而，当这两种症状共同存在时，特别是在年轻患者中，可能提示一组罕见但重要的疾病，如原卟啉症。由于原卟啉症的临床表现多样，常常与更常见的疾病如自身免疫性肝炎、病毒感染或胆道梗阻相混淆。症状可能持续多年而未被明确诊断，因为皮肤表现可能被忽视或误判。系统性病变的延迟出现进一步增加了诊断的复杂性。

在原卟啉症（EPP）中，最常见的儿童皮肤病变往往会在肝脏功能障碍出现前数年发生。组织学上的特征，如在偏振光下显示的深褐色色素呈现“马耳他十字”双折射模式，可能在肝脏活检用于不明原因胆汁淤积时成为早期发现病变的线索。然而，在该患者中，由于缺乏典型的水疱性病变、疤痕或系统性症状，导致她在儿童时期未能被及时识别为原卟啉症。光敏感最初未被重视，因为症状被误认为是常见的良性情况，如晒伤、湿疹或过敏反应，这些在儿科临床中非常常见。当常见的病因无法解释肝胆疾病时，需要对具有同时皮肤和肝脏表现的患者保持高度警惕。

EPP是一种罕见的血红素合成代谢障碍，由一种关键酶——铁螯合酶（ferrochelatase）的缺乏引起。这种缺陷导致原卟啉IX在红细胞、血浆、皮肤和肝脏中累积。临床特征是儿童期开始的急性光毒性反应，通常表现为皮肤接触阳光后出现刺痛、灼烧感或瘙痒。这些反应可能发展为水肿和红斑，但通常不会形成水疱或疤痕。长期暴露可能导致皮肤角化过度和瘢痕形成。与其他类型的原卟啉症不同，EPP患者中水疱性病变较为罕见，这可能是导致其被误诊或遗漏的原因之一。在儿科患者中，光敏感常常被误认为是过敏或湿疹等常见病症。

EPP患者中约有5%至20%会出现肝胆疾病，这是最严重的并发症之一。其中，约有2%至5%可能发展为原卟啉性肝病（protoporphyrin hepatopathy）并出现急性肝衰竭，最终需要肝脏移植。然而，大多数患者病情稳定或可通过支持性治疗得到改善，如使用熊去氧胆酸和进行光保护。其发病机制涉及不可溶性原卟啉在肝细胞和胆小管中的累积，导致胆汁淤积、氧化应激和肝脏损伤。虽然胆汁淤积是EPP中最常见的肝损伤类型，但混合型肝细胞-胆汁淤积模式，如该患者所呈现的，也有相关报道。尽管确切的患者分布比例尚未明确，但大多数系列研究描述胆汁淤积为主要表现。

组织学特征包括胆小管和门脉区的褐色色素沉积，其在偏振光下呈现出典型的马耳他十字双折射模式，这一表现在该患者的肝脏活检中得到了证实。此外，伍德灯检查可能发现由于原卟啉引起的红色荧光。诊断EPP需要考虑多种因素，包括病史、临床表现和实验室检测。作为初步的原卟啉症筛查，尿液中的卟啉原和氨基乙酰丙酸水平通常用于排除急性肝性原卟啉症，但在EPP中这些指标通常不升高。确诊需要测定总红细胞原卟啉和游离红细胞原卟啉的水平，其中EPP患者的总红细胞原卟啉水平通常超过400 μg/dL，甚至可达到数千 μg/dL。区分锌结合型和游离型原卟啉至关重要，因为后者在EPP中占主导地位，并具有肝毒性。在资源有限的环境中，Hoesch试验可用于初步怀疑原卟啉症，但确诊仍需依赖专门的检测手段。Hoesch试验是一种快速的定性检测方法，用于检测尿液中的卟啉原，但在EPP中通常为阴性。

基因检测对于确诊EPP和提供遗传咨询具有重要意义。大多数病例涉及一个FECH基因的致病突变和一个IVS3-48C基因的亚显性突变，这两个突变在不同等位基因上形成，导致部分酶功能的缺失。此外，对于男性患者，如果红细胞原卟啉水平升高但没有FECH基因突变，应考虑X连锁型原卟啉症。在出现光敏感和肝功能障碍的患者中，还需要考虑其他可能的鉴别诊断，如迟发性皮肤原卟啉症、肝红细胞生成性原卟啉症和先天性红细胞生成性原卟啉症等，这些疾病可能表现出不同的皮肤病变和肝脏损伤。此外，结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、自身免疫性肝炎、药物诱导的光毒性反应以及遗传性皮肤病（如着色性干皮病）也可能与EPP的症状相似。因此，细致的临床评估、原卟啉谱分析和组织病理学相关性对于准确诊断至关重要。

治疗EPP的核心在于光保护。使用防护服、物理性防晒霜（含锌或钛）以及窗户滤光片有助于减少皮肤损伤。β-胡萝卜素具有一定的光保护作用，但其使用仍存在争议。近年来，一种合成的α-黑素细胞刺激激素类似物Afamelanotide已被一些国家批准使用，并显示出在增加无痛日晒时间方面的有效性。对于肝脏受累的患者，需要采取积极的治疗措施。熊去氧胆酸可能在早期胆汁淤积阶段增强胆汁流动，但在晚期病例中，支持性治疗往往难以控制病情。在终末期肝病中，肝脏移植是必要的，但移植本身并不能纠正血液系统中的根本缺陷，因此肝脏移植后仍可能复发。研究表明，超过60%的接受肝脏移植的患者会因骨髓持续产生过量的原卟啉而出现复发性肝病。因此，对于某些患者，提出联合肝脏和骨髓移植作为可能的治疗方案，但其可行性仍然有限。

在某些特定病例中，还报告了其他辅助治疗方法的应用。例如，胆汁酸结合剂如考来烯胺可能减少原卟啉在肠肝循环中的再吸收，但目前的证据仍然有限。血浆置换术已被用作在肝脏移植前降低循环中原波特啉水平的临时措施。而静脉注射血红素虽然在急性肝性原卟啉症中有效，但在EPP中由于酶缺陷位于铁螯合酶，因此并不适用。此外，N-乙酰半胱氨酸在非对乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭中被用作支持性治疗，但其在EPP相关肝损伤中的作用尚不明确，也未被系统研究。EPP的主要发病机制是原卟啉的积累，而非氧化损伤，因此N-乙酰半胱氨酸在此情况下的理论益处有限。

该案例强调了在儿科患者中，识别皮肤光敏感性和胆汁淤积性黄疸作为原卟啉症，特别是EPP的表现的重要性。早期诊断可以防止肝脏损伤并有助于遗传咨询。提高急诊和初级保健医生对EPP的认识有助于减少诊断延迟，而及时的新疗法和肝脏移植可以显著改善这种疾病对患者造成的严重影响。增强初级保健医生和儿科医生对EPP的认知，可能有助于减少诊断延迟。通过教育项目，强调早期皮肤表现的识别，可以促进及时转诊，推动遗传咨询，并支持在肝脏受累之前实施预防措施。