经动脉注射博莱霉素-脂质体栓塞治疗大型肝血管瘤后出现的难治性狭窄

《ACSM's Health & Fitness Journal》：Resistant Hilar Stricture Following Transarterial Bleomycin-Lipiodol Embolization for a Large Hepatic Hemangioma

肝血管瘤经贝洛霉素-TACE治疗后并发肝门部胆道狭窄1例报告。患者80岁，肝右叶巨大血管瘤经TACE治疗后5个月出现进行性胆道狭窄，MRCP及胆道镜证实为良性狭窄，考虑贝洛霉素血管硬化作用导致缺血性损伤。经多次支架置入和扩张治疗无效，最终非手术治疗。摘要：肝血管瘤贝洛霉素-TACE治疗并发肝门部胆道狭窄，内镜及活检证实良性，支架治疗无效，非手术治疗稳定。

　　肝血管瘤是一种常见的良性肝血管性疾病，其特征是血管丰富且多为无症状，但部分患者会出现症状或肿瘤体积较大，需要进行治疗。对于这些情况，通常会考虑手术切除、肝动脉结扎或肝脏移植等手术方法，或者采用非手术治疗，如经导管动脉栓塞术（TACE）。TACE是一种微创治疗方法，通过将化疗药物与栓塞剂混合后注入供应肿瘤的血管，从而阻断其血流，达到缩小肿瘤的目的。其中，使用博来霉素-脂质体（bleomycin-lipiodol）作为栓塞剂在临床上较为常见，因为它具有细胞毒性、血管硬化和抗血管生成的作用。

然而，博来霉素在使用过程中可能会带来一些并发症。尽管TACE相关的胆道损伤较为罕见，但仍有报道指出，博来霉素TACE可能导致胆道狭窄、炎症甚至纤维化。这种并发症通常表现为胆道狭窄、胆汁淤积、反复胆管炎等症状，而这些症状往往在治疗后一段时间内出现，给患者的临床管理带来挑战。此外，由于胆道的血供主要依赖于肝动脉的分支，而肝脏其他部分则具有门静脉和肝动脉双重供血的特性，因此胆道更容易受到栓塞剂的影响，导致缺血性损伤。

在本病例中，一位80岁的女性患者因腹痛被发现患有位于第V和第VI段的8.1×6.2×6.1厘米的肝血管瘤。由于患者年龄较大，手术风险较高，因此医疗团队决定采用TACE进行治疗，将博来霉素和脂质体混合后注入右肝动脉。术后，患者症状有所缓解，但五个月后出现了右上腹疼痛和胆汁淤积性肝酶升高，碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶显著上升，提示可能存在胆道阻塞。进一步的影像学检查显示，肝血管瘤体积减小，但胆道系统出现了新的2厘米长的 hilar（肝门部）狭窄，并延伸至左右肝管，伴有胆道扩张。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和数字胆道镜检查确认了狭窄的存在，且组织活检结果显示为良性病变，没有发现癌前病变或恶性细胞。尽管多次进行了胆道扩张和塑料支架置入，但患者仍存在顽固性狭窄和反复发作的胆管炎，最终被判定为无法手术治疗。

本病例提示，虽然博来霉素TACE在治疗肝血管瘤方面具有较高的安全性和有效性，但其可能导致的胆道狭窄仍是一个值得关注的并发症。博来霉素的血管硬化作用可能在治疗过程中影响胆道的血供，导致局部缺血和纤维化，从而形成狭窄。尤其是肝门部胆道，由于缺乏来自胃十二指肠动脉和后十二指肠动脉的侧支循环，更容易受到栓塞剂的影响。此外，肝动脉栓塞可能影响到胆道的供血，尤其是在肝血管瘤位于肝门区域时，更容易导致胆道损伤。因此，在进行博来霉素TACE时，需要特别注意胆道的解剖位置和供血情况，以减少此类并发症的发生。

尽管胆道损伤在博来霉素TACE中较为罕见，但已有文献报道类似病例。例如，Jin等的研究中提到，一名患者在接受博来霉素TACE后出现了胆管硬化性胆管炎，并最终需要进行右半肝切除术、胆总管部分切除术以及Roux-en-Y胆肠吻合术。该病例进一步支持了博来霉素TACE可能导致胆道损伤的观点，但同时也表明，这种并发症的发生率仍然较低，且多数情况下可以通过非手术手段进行管理。

此外，本研究还引用了Yuan等的回顾性研究，该研究分析了241名接受博来霉素TACE治疗的患者，结果显示没有死亡病例，且在治疗后6个月内，88.1%的患者肝血管瘤体积减少了超过50%。这表明博来霉素TACE在治疗肝血管瘤方面具有良好的疗效，并且其风险相对较低。然而，该研究并未发现任何与胆道损伤相关的病例，进一步说明胆道损伤在博来霉素TACE中仍属于罕见并发症。

综上所述，虽然博来霉素TACE在治疗肝血管瘤方面具有较高的安全性和有效性，但在某些情况下，特别是当肿瘤位于肝门区域时，可能对胆道造成损伤，导致狭窄和胆管炎。因此，在进行此类治疗时，应充分评估患者的解剖结构和胆道血供情况，以降低并发症的风险。同时，对于接受博来霉素TACE的患者，应进行密切随访和定期监测，以便早期发现可能的并发症，并采取相应的干预措施。这种综合管理策略有助于提高治疗效果，减少不良事件的发生，从而改善患者的预后和生活质量。