与辐射相关的食管血管扩张：复发性上消化道出血的罕见原因

《ACSM's Health & Fitness Journal》：Radiation-Associated Vascular Ectasias in the Esophagus: A Rare Cause of Recurrent Upper Gastrointestinal Bleeding

放疗相关血管ectasia在食管的表现及内镜止血治疗 Case report of radiation-associated vascular ectasia in esophagus and endoscopic hemostasis therapy

　　本案例报告描述了一位73岁女性患者，她曾接受乳腺癌的手术切除、化疗以及辅助放疗治疗。随后，由于胸部壁复发转移，她又接受了姑息性放疗。在治疗过程中，她出现了黑便（melena）以及急性加重的慢性贫血症状。为了进一步评估，她接受了食管胃十二指肠镜检查（EGD）和结肠镜检查。检查结果显示，她的食管存在D级反流性食管炎，并伴有小型食管裂孔疝，而结肠镜检查未发现异常。她随后接受了质子泵抑制剂治疗，并在出院后一段时间内病情有所缓解。

然而，在接受治疗10周后，患者再次出现黑便，并且血红蛋白水平再次下降至5.1 g/dL。此时，医生再次进行了EGD检查，并在仔细观察下发现，其食管存在与放疗相关的血管扩张（radiation-associated vascular ectasia，RAVE）以及放疗性食管炎的征象。检查过程中，医生使用了双极探针进行止血处理，并开始给予口服的苏打铝（sucralfate）药物治疗。在治疗后，患者的血红蛋白水平在8周内稳定在11.7 g/dL，且未再出现胃肠道出血症状。

本案例强调了在有放疗史的患者中，出现胃肠道出血时应考虑RAVE的可能。与直肠黏膜的RAVE相比，食管的RAVE表现可能更加隐匿，容易被误诊为普通的食管炎，甚至被忽略。因此，对于有放疗史并出现胃肠道出血症状的患者，医生需要保持高度的临床怀疑，以确保及时发现和处理RAVE。

放疗在癌症治疗中具有重要地位，尤其是在控制肿瘤生长和提高生存率方面。然而，随着放疗的广泛应用，其长期副作用也逐渐显现。其中，胃肠道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻和直肠出血是常见的不良反应。在盆腔放疗后，患者可能会出现放射性直肠炎（radiation proctitis）和放射性相关血管扩张（RAVE），这些病症通常表现为直肠出血。然而，放疗导致的血管扩张不仅限于直肠，也可能发生在胃肠道的其他部位，包括食管。

本案例中的患者，尽管其放疗主要用于乳腺癌的治疗，但后续的胸部壁姑息性放疗可能对食管造成了间接损伤。这种损伤可能在放疗后一段时间内才显现出来，表现为血管扩张和黏膜损伤。因此，即使患者没有直接接受食管部位的放疗，其病史中的放疗史仍然需要被仔细评估，以识别可能的胃肠道并发症。

在临床实践中，对于有放疗史的患者，出现不明原因的胃肠道出血时，医生应考虑RAVE的可能性。特别是在那些已经接受过长期放疗或多次放疗的患者中，RAVE的发生率较高。然而，由于RAVE在食管中的表现可能不典型，容易被误诊为其他胃肠道疾病，因此需要通过内镜检查等手段进行确诊。此外，患者可能伴有其他胃肠道症状，如反流性食管炎，这进一步增加了诊断的复杂性。

本案例中的患者在接受第一次EGD检查时，仅发现D级反流性食管炎和小型食管裂孔疝，而未发现RAVE的迹象。然而，在后续的检查中，随着病情的进展，RAVE的表现逐渐显现。这说明，RAVE可能在放疗后数月甚至更长时间才出现，因此需要对患者进行长期随访和定期检查。同时，患者的临床表现可能与放疗史密切相关，但并不总是立即显现，这使得临床医生在诊断时需要更加谨慎。

在处理RAVE时，医生通常会采用内镜下的止血措施，如使用双极探针进行电凝止血，以控制出血症状。此外，患者可能需要接受药物治疗，如质子泵抑制剂或苏打铝，以减少胃酸分泌并保护胃肠道黏膜。在某些情况下，可能还需要进行进一步的影像学检查或病理学分析，以确认诊断并评估病情的严重程度。

本案例的临床意义在于，它提醒医生在面对有放疗史的患者时，应保持对RAVE的高度警惕。特别是在那些有长期放疗史或多次放疗史的患者中，即使没有明显的胃肠道症状，也可能存在潜在的并发症。因此，医生在进行临床评估时，需要综合考虑患者的病史、症状以及必要的检查手段，以确保全面诊断并制定合适的治疗方案。

此外，本案例也强调了内镜检查在诊断RAVE中的重要性。通过内镜，医生可以直接观察胃肠道黏膜的变化，识别血管扩张等病变，并采取相应的治疗措施。因此，对于有放疗史并出现胃肠道出血的患者，内镜检查应作为首选的诊断方法之一。

在治疗过程中，医生还需要关注患者的营养状况和整体健康状态。因为RAVE可能导致慢性失血，进而引起贫血，患者可能需要接受输血或补充铁剂等治疗。同时，患者的生活方式调整，如避免刺激性食物、戒烟限酒等，也有助于减少胃肠道症状的加重。

本案例中的患者在接受治疗后，血红蛋白水平逐渐稳定，说明及时的干预措施对改善病情具有积极作用。然而，治疗过程中仍然需要密切监测患者的病情变化，以确保治疗效果的持续性。此外，患者还需要接受长期的随访，以评估是否有新的并发症出现，并及时调整治疗方案。

总的来说，本案例不仅展示了RAVE在胃肠道中的表现，还强调了放疗史在诊断和治疗中的重要性。对于有放疗史并出现胃肠道出血的患者，医生需要保持高度的临床怀疑，通过内镜检查等手段进行确诊，并采取相应的治疗措施。同时，患者的生活方式调整和营养支持也是治疗的重要组成部分。通过综合治疗和长期随访，可以有效改善患者的病情，提高其生活质量。